Greek OrthoWeb - Kόμβος "ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ"
Παράγοντες αποσταθεροποίησης του πολυτραυματία.
Hλίας Ρεϊσης
Aναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ . Χειρουργός - Ορθοπαιδικός
Ο πολυτραυματίας είναι ένας βαρειά τραυματισμένος ασθενής που έχει κακώσεις σοβαρές από δύο τουλάχιστον συστήματα με αποτέλεσμα να διατρέχει τον κίνδυνο θανατηφόρων επιπλοκών από το αναπνευστικό και το κυκλοφορικό σύστημα.Ο πολυτραματίας στην σημερινή πράξη θεωρείται βαρέως πάσχων στον οποίον οι επιμέρους κακώσεις είναι απλώς ένα τμήμα του συνόλου, δηλαδή της νόσου "κάκωση".Υπό την έννοια αυτή η αντιμετώπιση των κακώσεων γίνεται με γνώμονα και στόχο την διάσωση του τραυματία και την αποτροπή της εγκατάστασης μόνιμης αναπηρίας.
Η ιατρική φροντίδα πρέπει να είναι πλήρης άμεση και αποτελεσματική,ήδη από τον τόπο του ατυχήματος.Βασική προϋπόθεση η ακαριαία επισήμανση του ατυχήματος και η επέμβαση με ειδικά εξοπλισμένα και επανδρωμένα ασθενο μέσα.Είναι γνωστό ότι κατά την άμεση μετατραυματική περίοδο πεθαίνουν το 50% των πολυτραυματιών από αίτια που θα μπορούσαν να αντιμετωπισθούν.
Η προόδος που έχει επιτευχθεί στις προηγμένες χώρες έχει κατεβάσει θεαματικά τα ποσοστά απωλειών(Robertson-Redmond 1991, Taylor,J.,C.1992).Η διακομιδή του πολυτραυματία σε ειδικό κέντρο, είναι η μόνη ενέργεια που είναι ιατρικώς και ηθικώς επιβεβλημένη γιατί αλλοιώς οι πιθανότητες επιβίωσης του τραυματία είναι ελάχιστες.Η διακομιδή από νοσοκομείο σε νοσοκομείο ακόμη και όταν πραγματοποιεί δημιουργεί άλυτα προβλήματα ιατρικής ευθύνης και είναι τελικά εις βάρος του ασθενούς. Η άμεση αντιμετώπιση του πολυτραυματία σε ειδικό κέντρο προϋποθέτει την λειτουργία ειδικής μονάδας σε διαρκή ετοιμότητα με συνεργασία ιατρών όλων των απαραιτήτων ειδικοτήτων, σε οριζόντια ανάπτυξη και υπό ενιαία διεύθυνση και την εφαρμογή πρωτοκόλλων που διασφαλίζουν την ιεράρχηση των διαγνωστικών και θεραπευτικών ενεργειών στον ελάχιστο χρόνο με την μέγιστη αξιοπιστία.
Ο στόχος είναι η ελαχιστοποίση του χρόνου γιατί η καθυστέρηση είναι η κύρια αιτία της αποδιοργάνωσης του πολυτραυματία(time factor, golden hour, golden day).Προκειμένου ο ασθενής να υποβληθεί σε οποιαδήποτε επέμβαση δεν νοείται καθυστέρηση" για να σταθεροποιηθεί" γιατί ποτέ δεν θα είναι καλύτερα από ότι την πρώτη ημέρα.Καθυστέρηση ολίγων ωρών επιβάλλεται μόνον για την σταθεροποίηση σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος(Papadimitriou 1990).
Ο πυρήνας της παθολογικής φυσιολογίας των κακώσεων είναι η υποξία των ιστών, που εφόσον δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και αποτελεσματικά οδηγεί στο θάνατο ή βαρεία αναπηρία. Είναι λοιπόν προφανής ο ρόλος του αναισθησιολόγου-ανανηφολόγου ως ειδικού ιατρού για την αντιμετώπιση της νευροενδοκρινικής διαταραχής από την κάκωση και την εξασφάλιση της καλύτερης δυνατής οξυγόνωσης των ιστών με την ανάνηψη του ασθενούς και την υποστήριξη της καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας.Οι κακώσεις του μυοσκελετικού επιβαρύνουν πολύ τον πολυτραυματία και την πρόγνωσή του (Goris et al 1982,1983,1989, Ρεϊζόγλου-Ζαβιτσανάκη, Μ., 1987).
Η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση των σοβαρών καταγμάτων, εντός του πρώτου 24ώρου,κατεβάζει το ποσοστό εμφάνισης θανατηφόρων επιπλοκών σε αναλογία 1:18.Εντάσσεται, λοιπόν η παρέμβαση του ορθοπεδικού, στις επείγουσες ενέργειες ανάνηψης και σωτηρίας της ζωής(life saving procedures).Η χερουργική σταθεροποίηση των καταγμάτων των μακρών οστών των κάτω άκρων, των οστών της λεκάνης και της σπονδυλικής στήλης έχει άμεση προτεραιότητα αλλά προϋποθέτει την ύπαρξη ειδικής ορθοπεδικής μονάδας με πείρα στην αντιμετώπιση των πολυτραυματιών.Από την άλλη πλευρά είναι αδύνατη η νοσηλεία πολυτραυματιών σε μία καλά οργανωμένη ορθοπεδική κλινική χωρίς την ύπαρξη ειδικής μονάδας επείγουσας ιατρικής και εντατικής θεραπείας.
Παράγοντες αποσταθεροποίησης του πολυτραυματία είναι η εγκατάσταση οξείας μετατραυματικής υποξίας του Κ.Ν.Σ. και των λοιπών ιστών και οι σοβαρές επιπλοκές από το αναπνευστικό και από το κυκλοφορικό σύστημα. Οι ιστοί εμφανίζουν αυξημένες ανάγκες οξυγόνωσης ενώ η προσφορά είναι περιορισμένη λόγω της αναπνευστικής και καρδιακής υπολειτουργίας και της αναιμίας.
Ετσι δημιουργείται σαν αντίδραση τοπικά στους ιστούς μη χρησιμοποιήσιμο οξυγόνο με την μορφή ελευθέρων ριζών οι οποίες είναι και βλαπτικές , διότι συμβάλλουν στην εμφάνιση του συνδρόμου οξείας ανπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων.Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου εμφανίζουν τοξική δράση στα τύπου ΙΙ κύτταρα του αναπνευστικού τα οποία αποτυγχάνουν στη παραγωγή της επιφανειοδραστικής ουσίας(surfactant factor) και οδηγούν σε σύμπτωση των αναπνευστικών κυψελίδων και ενεργοποίηση παθολογικών κυκλοφορικών παρακάμψεων στο πνευμονικό παρέγχυμα. Ετσι μία σκόπιμη και οφέλιμη αντίδραση γίνεται βλαπτική.
Θα μπορούσε να παραβληθεί με την αφυλακτική αντίδραση που από αντίδραση άμυνας μπορεί να οδηγήσει ακόμα και στον θάνατο.
Η άμεση χειρουργική θεραπεία και ακινητοποίηση των κακώσεων του μυοσκελετικού συστήματος έχει ευεργετική συστηματική δράση γιατί ελαχιστοποιεί την μεταβολική επίδραση που είναι αποτέλεσμα του παθολογικού οργάνου που απαρτίζεται από το σύνολο των κακοποιημένων ιστών. Η επίδραση αυτή είναι μεγαλύτερη και πιο επικίνδυνη και από αυτήν ακόμα της σηπτικής περιτονίτιδας(Goris 1982,1983,Phillips-Contreras 1990).
Η εξασφάλιση της ευχερούς νοσηλείας με την χειρουργική σταθεροποίηση των καταγμάτων ελαττώνει τον κίνδυνο από την κατάκλιση σε ύπτια θέση, που είναι επίσης πάρα πολύ σημαντικός παράγων αποσταθεροποίησης, διότι ευνοεί τις επιπλοκές από το αναπνευστικό (δημιουργία νεκρών πνευμονικών μονάδων και αδυναμία καθαρισμού του τραχειοβρογχικού δένδρου)(Goris 1989).
Σοβαροί επιβαρυντικοί παράγοντες για τον πολυτραυματία είναι η μεγάλη απώλεια αίματος και υγρών και η διαταραχή της πηκτικότητας.
Καθοριστικός είναι ο ρόλος της χειρουργικής σταθεροποίησης των καταγμάτων της λεκάνης, του μηριαίου και της σπονδυλικής στήλης για τον περιορισμό της αιμορραγίας.Ετσι περιορίζεται και η ανάγκη μαζικών μεταγγίσεων που είναι κεφαλαιώδης παράγων δημιουργίας διαταραχών της πηκτικότητας. Η ορθοπεδική σταθεροποίηση των καταγμάτων όταν υπάρχει βλάβη αγγείου αποτελεί προϋπόθεση για την διενέργεια αγγειοχειρουργικών επεμβάσεων και την διασφάλιση της επαναιμάτωσης.
Αλλά και όταν δεν υπάρχει βλάβη αγγείου η χειρουργική σταθεροποίηση των καταγμάτων ευνοεί τις επουλωτικές διεργασίες τοπικά και έμμεσα ελαττώνει την ανάγκη παράτασης της διασωλήνωσης και της παρεντερικής διατροφής με αποτέλεσμα
μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης σηπτικών επιπλοκών.Η ευεργετική επίδραση στον έλεγχο του άλγους είναι ευνόητη και συνεπάγεται την ελάττωση της χορήγησης οπιούχων που εκτός των άλλων έχουν κατασταλτική επίδραση επί της αναπνοής.
Η μηχανική αντιμετώπιση των κακώσεων του σκελετού άμεση ισχυρή εσωτερική ή εξωτερική οστεοσύνθεση έχει σαν στόχο την βιολογική επανορθωτική διεργασία τοπικά και είναι αποτρεπτική στην εμφάνιση θανατηφόρων επιπλοκών.
Ευνοείται η καλύτερη αιμάτωση, η φλεβική και λεμφική επαναφορά και διευκολύνεται η δράση των τοπικών παραγόντων ευόδωσης της πώρωσης(Hulth Anders 1990). Εχει αποδειχεί επίσης πέρα από κάθε αμφισβήτηση από την δεκαετία '70 ( Riska et al 1974,1976,1977) και την δεκαετία του '80 (Goris 1982,1983) ότι η άμεση χειρουργική σταθεροποίηση των καταγμάτων ελαττώνει την εμφάνιση της λιπώδους εμβολής. Παρά τις προόδους που έχουν συντελεσθεί στην πρόληψη και την θεραπεία των θρομβοεμβολικών επιπλοκών με τις ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους, ο ρόλος της χειρουργικής αντιμετώπισης των καταγμάτων και της πρώιμης κινητοποίησης είναι κεφαλαιώδης.
Η δραματική κατάληξη της ανεπιτυχούς αντιμετώπισης ενός πολυτραυματία είναι η πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια που οδηγεί αναπόφευκτα στον θάνατο. Ο ρόλος της ορθοπεδικής παρέμβασης στην αποτροπή εμφάνισης του συνδρόμου είναι διαπιστωμένος από πολλές κλινικές εργασίες.
H σελίδα κατασκευάσθηκε από τον Νικο Βαχαβιόλο E-mail: niva@scorpion.diavlos.gr και είναι ενημερωμένη την 12 - 4 -1997
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ