ΟΣΤΕΟΤΟΜΙΑ WILSON ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΤΟΥ ΒΛΑΙΣΟΥ ΜΕΓΑΛΟΥ ΔΑΚΤΥΛΟΥ

Π. Συμεωνίδης, Ι. Χριστοφορίδης, Γ. Καπετάνος, Γ. Γιαντσής, Κ. Ζωγράφος.

Ορθοπεδική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
Διευθυντής: Καθηγητής Παν. Π. Συμεωνίδης

Η πρώτη παρουσίαση της εργασίας,εγίνε στα Πρακτικά του 4ου Συμποσίου της Ορθοπαιδικής Εταιρείας Β.Ελλάδος,σελ 43-53,1985


.
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ| ΕΙΣΑΓΩΓΗ| ΤΕΧΝΙΚΗ| ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ| ΣΥΖΗΤΗΣΗ| SUMMARY| ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ:
Είναι γνωστό ότι ο βλαισός μέγας δάκτυλος είναι αρκετά συχνή σε νέα άτομα. Εκτός από δυσμορφία του ποδιού προκαλεί δυσχέρεια στην υπόδηση, εύκολη κόπωση και συχνά πόνο.
Η θεραπεία επομένως πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση της παραμόρφωσης και τη βελτίωση ή απαλλαγή από τα ενοχλήματα. Αυτό ουσιαστικά επιτυγχάνεται μόνο χειρουργικά.
Διάφορες συντηρητικές θεραπείες που εφαρμόσθηκαν στο παρελθόν κατέληξαν σε αποτυχία, αλλά και η χειρουργική θεραπεία δεν είναι πάντοτε αποτελεσματική.
Στη βιβλιογραφία αναφέρονται 130 περίπου είδη εγχειρήσεων για την αντιμετώπιση αυτής της παραμόρφωσης.
Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η μελέτη και παρουσίαση των αποτελεσμάτων της λοξής οσεοτομίας του 1ου μεταταρσίου κατά Wilson τροποποιηθείσα, την οποία εφαρμόσαμε σε 12 περιπτώσεις στην εξαετία 1979-1984.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ:
Η ονομασία του βλαισού μεγάλου δακτύλου αποδίδεται στον Hueter σε ανακοίνωση του του 1870, αποκαλείται δε και σπανιώτερα «έξω κλινοδακτυλία» (Δήμητσας 1976). Η αύξηση της συχνότητας του άρχισε να παρατηρείται από την στιγμή που οι ανυπόδητοι άνθρωποι άρχισαν να χρησιμοποιούν τα μυτερά - στενά υποδήματα με ψηλό τακούνι (Bojsen & Moller M. !979).
Η αιτιολογία του Β.Μ.Δ. δεν έχει απόλυτα διευκρινισθεί. Έχουν ενοχοποιηθεί κατά καιρούς διάφοροι προδιαθεσικοί παράγοντες όπως μεγάλη σφαιρικότητα της κεφαλής του 1ου μεταταρσίου, ραιβότητα άνω των 10 μοιρών του πρώτου μεταταρσίου (Mitchell et al 1958, Piggot 1960, Goldner and Gaine 1976), μεγάλο μήκος του 1ου μεταταρσίου (Σαριδάκης 1972), κληρονομική ή συγγενής χαλαρότητα των συνδέσμων (Σαριδάκης 1972), ανατομικές παραλλαγές μυών κ.τ.λ. καθώς και συμβάλλοντες παράγοντες, όπως τα υποδήματα, το φύλο (Συμεωνίδης 1980), το επάγγελμα, και η ηλικία (Goldner & Gaine 1976).
Η μεγάλη αύξηση της παραμορφώσεως τοποθετείται βιβλιογραφικά μετά την ηλικία των 40 ετών (Piggot 1960), ενώ η ανωμαλία γίνεται φανερή κατά την περίοδο ταχείας ανάπτυξεως, 8-15 χρονών για πρώτη φορά.
Τα πρώτα ενοχλήματα που παρουσιάζονται με τη εξέλιξη της παθήσεως είναι η δυσχέρεια στην υπόδηση και βάδιση. Ο πόνος κάνει την εμφνιση του περιοδικά καθώς αυξάνεται η εξόστωση της κεφαλής του 1ου μεταταρσίου και υπερτρέφεται ο ορογόνος θύλακος (bursa) στην έσω επιφάνεια της.
Ο ακτινολογικός έλεγχος δίνει πληροφορίες για τους προδιαθεσικούς παράγοντες που αναφέραμε καθώς και για την κατάσταση των αρθρικών επιφανειών (Goldner & Gaine 1976).
Η θεραπεία είναι χειρουργική και θα πρέπει να στοχεύει στα εξής: Διόρθωση της βλαισότητας της 1ης φάλαγγας του μεγάλου δακτύλου, αφαίρεση της εξοστώσεως, διόρθωση της ραιβότητας του 1ου μεταταρσίου και εξουδετέρωση της παραμορφωτικής δράσεως των μυών που αυξάνουν την προσαγωγή του μεγάλου δακτύλου (Cambell's 1980).
Η οστεοτομία του πρώτου μεταταρσίου κατά Wilson νομίζουμε ότι περιλαμβάνει όλα αυτά τα στοιχεία διορθώσεως.

ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ
Σε 12 ασθενείς όλες γυναίκες με βλαισό μέγα δάκτυλο, ηλικίας 20-48 ετών έγιναν 22 οστεοτομίες του 1ου μεταταρσίου κατά Wilson στην περίοδο 1979-1984.
Τα ενοχλήματα τους ήταν κυρίως πόνος μετά από κόπωση στο πόδι, ανάπτυξη εξοστώσεως και σοβαρά προβλήματα στην υπόδηση.
TEXNIKH:
Τεχνικές εγχειρήσεως
Κατά την εγχείρηση ακολούθησαμε την τεχνική όπως περιγράφεται από τον Wilson 1963 (Εικ 1) Η συγκράτηση της οστεοτομίας συμπληρώθηκε στις 2 πρώτες περιπτώσεις μας και με εφαρμογή κνημοποδικού γύψινου επιδέσμου για 8 εβδομάδες.
Επειδή όμως ο γύψινος επίδεσμος δυσχέρενε σημαντικά την κινητοποιήση του αρρώστου γι'αυτό στις 10 περιπτώσεις η συγκράτηση έγινε με βελόνη Kirshner, η οποία εισάγεται από την νυχοφόρο φάλαγγα μέχρι τη βάση του 1ου μεταταρσίου (Εικ 2) . Η συγκράτηση αυτή προτιμήθηκε από την σταθεροποίηση της οστεοτομίας με βίδα, επειδή η τελευταία παρουσιάζει τα μειονεκτήματα της αδυναμίας επιπλέον διορθώσεως μετά την εγχείρηση, όταν αυτή δεν ήταν ικανοποιητική.
Η σταθεροποίηση με βελόνη Kirshner είναι πολύ καλή και δεν επιτρέπει περαιτέρω παρεκτόπιση με βράχυνση μετεγχειρητικά που ήταν δυνατή στην περίπτωση που εφαρμοζόταν μόνο γύψος. Ο άρρωστος σηκώνεται την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα στηριζόμενος κυρίως στην πτέρνα. Λόγω της ευκαμψίας της βελόνης Kirshner μπορεί να διορθωθεί μετεγχειρητικά η θέση της οστεοτομίας αν η διόρθωση δεν κρίνεται ικανοποιητική.
Η βελόνη αφαιρείται σε 6 εβδομάδες, πάντοτε βέβαια ύστερα από ακτινολογικό έγεγχο. Αν η πώρωση είναι αμφίβολη διατηρείται για 2 εβδομάδες ακόμη.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ:
Τα αποτελέσματα των εγχειρήσεων μας αξιολογήθηκαν ανάλογα με: 1. Τον βαθμό διορθώσεως της αρχικής βλαισότητας του μεγάλου δακτύλου ακτινολογικά, σε συνδιασμό με τη διόρθωση της γωνίας μεταξύ 1ου και 2ου μεταταρσίου (0-12 μοιρές το φσυσιολογικό).
2. Το εύρος της κινητικότητας της 1ης μετεταρσιοφαλλαγγική αρθρώσεως.
3. Το βαθμό υποχωρήσεως του προεγχειρητικού πόνου.
4. Την λειτουργική επάρκεια.
Με βάση τα παραπάνω κριτήρια τα αποτελέσματα μας κρίθηκαν εξαιρετικά σε 8 περιπτώσεις, καλά σε 2 και μετρια σε άλλες 2 περιπώσεις (Πίνακας 1).
ΠΙΝΑΚΑΣ 1 - Αποτελέσματα
εξαιρετικά καλά 8 (16 πόδια)
καλά 2 (4 πόδια)
μέτρια 2 (2 πόδια)
Εξαιρετικά χαρακτηρίσθηκαν τα αποτελέσματα μας όταν οι εγχειρήσεις εκπλήρωναν όλα τα παραπάνω κριτήρια, ενώ τα καλά μας αποτελέσματα επλήρωναν 3 μόνο από αυτά. Μέτρια χαρακτηρίσθηκαν τα αποτελέσματα μας γιατί η αρχική παραμόρφωση υποτροπίασε σε ποσοστό που έφθανε το 60-80% της αρχικής και το ίδιο ίσχυε και στην περίπτωση του πόνου και της ανασταλτικής επίδρασεώς του πάνω στη βάδιση.
Στην πρώτη περίπτωση η υποτροπή της παραμορφώσεως ολοκληρώθηκε σε ένα χρόνο περίπου μετά την εγχείρηση. Αυτό οφείλετο στο γεγονός ότι η βελόνη ήταν σχετικά λεπτή και επέτρεπε κίνηση μέσα στον αυλό, ιδιαίτερα δε επειδή δεν είχε μπει πολύ βαθιά μέσα στο μετατάρσιο. Πέρα από αυτό η κίνηση του περιφερικού άκρου της οστεοτομίας οδηγούσε σε μεγαλύτερη βράχυνση που ασφαλώς επηρέαζε το τελικό αποτέλεσμα
Στη 2η περίπτωση μας ενώ η ραιβότητα του 1ου μεταταρσίου διορθώθηκε ικανοποιητικά, πράγμα που επέφερε αρχικά βελτίωση και της βλαισότητας του μεγάλου δακτύλου, εντούτοις τελικά η βλαισότητα αυτή αυξήθηκε στη θέση διορθώσεως για να φθάσει το 80% της αρχικής. Ίσως σ'αυτό συνετέλεσε το γεγονός ότι η άρρωστη φόρεσε πάλι μετεγχειρητικά στενά παπούτσια με ψηλό τακούνι ή και η ελαφρά πλατυποδία που είχε η άρρωστη.
Δεν είχαμε καμμία ψευδάρθρωση, ούτε φλεγμονή από τη βελόνη Kirshner. O χρόνος πώρωσης των οστεοτομιών κυμάνθηκε από 6 εώς 8 εβδομάδες.
Παρατηρήσεις πάνω στην τεχνική
Υπαρχουν ορισμένες λεπτομέρειες που πρέπει να προσεχθούν κατά την εγχείρηση όπως: α) η οστεοτομία να μη γίνει πολύ κεντρικά γιατί η πώρωση είναι δυσκολώτερη επειδή το οστούν είναι φλοιώδες. Θα πρέπει δηλαδή να αρχίζει από τη μέση της εξοστώσεως που έχει αφαιρεθεί και να ακολουθεί κατεύθυνση που να σχηματίζει γωνία 45 μοίρες με τη διάφυση (Εικ 2).
β) να γίνεται με ηλεκτικό πριόνι διότι οι οστεοτόμοι που τις περισσότερες φορές δεν κόβουν, προκαλούν ανώμαλη οστεοτομία ή απόσπαση μεγάλου τμήματος από τον έσω φλοιό.
γ) η αποκόλληση του περιοστέου και των μαλακών μορίων να είναι περιορισμένη για να μη νεκρωθεί το περιφερικό τμήμα του μεταταρσίου και
δ) η βελόνη να μπαίνει αρκετά βαθιά στη βάση του 1ου μεταταρσίου για να μην υπάρχει κίνδυνος μετακινήσεως μέσα στον αυλό (Εικ 3).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ:
Χωρίς αμφιβολία η θεραπεία του Β.Μ.Δ. είναι χειρουργική μόνο και κάθε άλλη απόπειρα για την αντιμετώπιση της δεν καταλήγει πουθενά (Δήμητσας 1976). Όταν δε δεν υπάρχουν στοιχειά αρθρίτιδας της 1ης μεταταρσιοφαλαγγγικής αρθρώσεως εκτός από τη διόρθωση της παραμορφώσεως συμβάλλει και στην αναστολή εξελίξεως της παθήσεως.
Επίσης χωρίς αμφιβολία η οστεοτομία γενικά του 1ου μεταταρσίου στους νέους είναι μία επέμβαση που δίνει το καλύτερο αποτέλεσμα όταν γίνεται lege artis και με σωστές ενδείξεις (Mitchell 1958, Wilson 1963, Δήμητσας 1976, Cambell's 1980).
Η τυπική εγχείρηση κατά Wilson είναι μια απλή επέμβαση στην εκτέλεση της, διορθώνει την παραμόρφωση, δημιουργεί μεγάλες επιφάνειες επαφής και επομένως η πώρωση είναι σχεδόν βέβαιη.
Παρέχει επίσης μακρά διατήρηση του θεραπευτικού της αποτελέσματος (Καραβίδας 1985). Συγκρίνοντας την σε σχέση με άλλες επεμβάσεις ( Mitchell, Mc Bride, Joplin, Simmonds, Golden) φαίνεται ότι αυτή υπερέχει σήμερα για τη θεραπεία του βλαισού μεγάλου δακτύλου του ποδιού (Καραβίδας 1985).
Όλοι αυτοί οι λόγοι μας οδήγησαν να διαλέξουμε την οστεοτομία Wilson και να την εφαρμόσουμε στους αρρώστους μας. Προσπαθώντας δε να περιορίσουμε τα μειονεκτήματα της που είναι η υπερδιόρθωση της προσαγωγής του 1ου μεταταρσίου, η σημαντική βράχυνση κατά τη διάρκεια της πωρώσεως λόγω περαιτέρω μετατοπίσεως της οστεοτομίας ή ψευδάρθρωση λόγω μη καλής ακινητοποιήσεως και ο μακρότερος χρόνος πωρώσεως σταθεροποήσαμε την οστεοτομία με βελόνη Kirshner.
Η συγκράτηση είναι πολύ ικανοποιητική και δεν επιτρέπει περαιτέρω παρεκτόπιση με μεγαλύτερη βράχυνση μεταγχειρητικά που ήταν δυνατό στην περίπτωση που που εφαρμόζοταν μόνο γύψος. Λόγω της ευκαμψίας της βελόνης μπορεί να διορθωθεί μετεγχειρητικά η θέση της οστεοτομίας, αν δεν είναι ικανοποιητική, πράγμα αδύνατο όταν γίνει η συγκράτηση με βίδα.
Συμπερασματικά, γνωρίζοντας τόσο τα πλεοκεκτήματα της οστεοτομίας κατά Wilson όσο και τα μειονεκτήματα της, που ανάγκασαν πολλούς Ορθοπεδικούς να χρησιμοποήσουν βίδα για τη συγκράτηση της, νομίζουμε ότι η εκτέλεση της με τον τρόπο που περιγράψαμε συντομεύει τον χρόνο της ακινητοποιήσεως και της πώρωσης, ελέγχει πλήρως τη διόρθωση της προσαγωγής του 1ου μεταταρσίου, απαλάσει τον άρρωστο από τον γύψο ή από επανεγχείρηση για την αφαίρεση της βίδας (όταν πρόκεται για τροποποιημένη Wilson) και διατηρεί για μεγάλο χρονικό διάστημα τα καλά της αποτελέσματα (Εικ 4). (Εικ 5).
SUMMARY:
Wilson osteotomy for hallux - valgus treatment
P. Symeonides, J. Christoforidis, G. Kaperanos, G. Giantsis, K. Zografos
The treatment of hallux-valgus in young people is only corrected surgically as none of the conservative treatments give satisfactory resylts.
Twenty two operations were performed on 12 patients with hallux-valgus using modifications of Wilson's osteotomy of the first matatarsal.
Instead of using a screw to stabilise the osteotomy, Kirhner wire is used. This allows us to make any further correction, if required after the operation.
The results were excellent in 8 of the patients, good in 2 and poor in 2.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1.Bojsen - Moller, M.D. (1979): Anatomy of the forefoot, normal and pathologic. Clin. Orthop. 142:10
2.Cambell's (1980): Operative Orthopaedics by the C.V Mosby Co.
3.Goldner J.I., Gaine R.W. (1976): Adult and Juvenile Hallyx-Valgus. Orthop. Clin. North Am. vol 7.
4.Mitchell C.L., et al (1958): Osteotomy bunionectomy for hallux-valgus. J. Bone Joint Surg. 40-A:41.
5.Piggot H. (1960): The natural history of hallux-valgus... J. Bone Joint Surg. 42-B:749.
6.Wilson J.N. (1963): Oblique displacement osteotomy for hallux-valgus J. Bone Joint Surg. 45 -B:552
7.Καραβίδας Α. (1985): Η κατά Wilson οστεοτομία του πρώτου μεταταρσίου στην θεραπεία του βλαισού μεγάλου δακτύλου του ποδιού. Διδακτορική διατριβή. Θεσ/νίκη.
8.Δήμητσας Μ. (1976): Βλαισός μεγας δάκτυλος (Συμπόσιο). Ελλην. Χειρ. Ορθοπ. Τραυμ. 27:871
9.Σαριδάκης Γ. (1972): Η κατά Keller αρθροπλαστική εις την θεραπεία τoυ βλαισού μεγάλου δακτύλου. Διατριβή επί διδακτορία. Αθήνα.
10.Συμεωνίδης Π.Π. (1969): Η θεραπεία του βλαισού μεγάλου δακτύλου του ποδός επί νέων ατόμων. Ορθοπ. Χρονικά Ε.Ε.Σ., τ. 19, τ. 1:94.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ| ΕΙΣΑΓΩΓΗ| ΤΕΧΝΙΚΗ| ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ| ΣΥΖΗΤΗΣΗ| SUMMARY| ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
ΑΡΧΗ

ΑΡΧΗ ΣΕΛΙΔΑΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΩΝ


Κατάλογος Εργασίων
H σελίδα κατασκευάσθηκε από τον Νικο Βαχαβιόλο E-mail: niva@scorpion.diavlos.forthnet. gr και είναι ενημερωμένη την 7 - 4 -1996