Η ΔΙΑΓΛΟΥΤΙΑΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΣΤΗΝ ΗΛΩΣΗ ΤΩΝ
ΔΙΑΥΧΕΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

Α.Σαρίδης,Τρ.Μπότσα,Δ.Παπαγεωργίου,Ι.Τσάγιας,Στ.Μπίντας,Θ.Σινωπίδης

Ορθοπαιδική Κλινική, Γενικού Νοσοκομείου Κατερίνης
Η πρώτη παρουσίαση της εργασίας,εγίνε στο περιοδικό ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ,3,2: 123-126,1990


.
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ| ΕΙΣΑΓΩΓΗ| ΤΕΧΝΙΚΗ| ΣΥΖΗΤΗΣΗ| SUMMARY| ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ:
Περιγράφεται η χρήση της διαγλουτιαίας προσπέλασης για την ήλωση των διαυχενικών και διατροχαντήριων καταγμάτων του μηριαίου οστού. Με την προσπέλαση αυτή, συγκρίνοντας την με την κλασσική πλάγια υπό ακτινολογικό έλεγχο προσπέλαση επιτυγχάνουμε
1) πολύ καλό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα,
2) συντόμευση του εγχειρητικού χρόνου,
3) καλλίτερες συνθήκες χειρουργικού περιβάλλοντος,
4) αποφυγή χρήσης ακτινοβολίας Rontgen.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ:
Από την άνοιξη του 1988 χειρουργούμε τα κατάγματα αυτά όχι με την κλασσική έξω πλάγια προσπέλαση, τυφλή εφαρμογή οδηγών και ακτινολογικού ελέγχου πάνω σε ειδικό χειρουργικό τραπέζι, αλλά με την διαγλουτιαία έξω πλάγια προσπέλαση πάνω σε κοινό χειρουργικό τραπέζι.
Η διαγλουτιαία έξω πλάγια προσπέλαση περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1954 από τους Mc Farland & Osborne, αλλά έγινε δημοφιλής από τον Hardinge (1982) διεθνώς, και από τον καθηγητή Π. Συμεωνίδη και συνεργάτες (1985) στην Βόρειο Ελλάδα, που την χρησιμοποιούν για την ολική ορθοπλαστική του ισχίου.
Εμείς σαν κλινική εφαρμόζουμε από διετίας την διαγλουτιαία έξω πλάγια προσπέλαση εκτός από την ολική αρθροπλαστική και τις ηλώσεις των αναφερθέντων καταγμάτων. Κατά το έτος 1989 σε σύνολο 280 χειρουργηθέντων, οι 48 περιπτώσεις ήταν ηλώσεις διαυχενικών και διατροχαντηρίων καταγμάτων (17% των χειρουργικών επεμβάσεων).
TEXNIKH:
Τεχνική Ο ασθενής τοποθετείται ύπτιος πάνω σε κοινό χειρουργικό τραπέζι με το πάσχον ισχίο στην άκρη του τραπεζιού για δύο λόγους :
α) να ελευθερωθούν και να χαλαρώσουν οι γλουτιαίοι μύες και
β) να διευκολυνθούν οι χειρισμοί του χειρουργού από την πρόληψη πρόσκρουσης χειρουργικών εργαλείων στην άκρη του τραπεζιού.
Η τομή του δέρματος είναι επιμήκης στην έξω επιφάνεια του ισχίου και έχει σαν οδηγό σημείο τον μείζοντα τροχαντήρα.
Η πλατεία περιτονία και ο τείνων την πλατεία περιτονία μυς διατέμνονται στην ίδια γραμμή με το δέρμα. Ανασηκώνεται το στρώμα αυτό και αποκαλύπτεται ο μείζονας τροχαντήρας και οι καταφύσεις του έξω πλατεός μυός προς τα κάτω και του μέσου και μικρού γλουτιαίου προς τα άνω. Ενίοιτε θύλακος που καλύπτει τον τροχαντήρα αφαιρείται.
Εν συνεχεία γίνεται επιμήκης τομή στον κοινό τένοντα του έξω πλατέος και του μέσου και μικρού γλουτιαίου μυός στην μεσότητά τους και με την χρήση οστεοτόμου ή παλινδρομικού πριονίου
(σε περίπτωση υποκεφαλικού κατάγματος με ένδειξη οστεοσύνθεσης δια να αποφευχθούν κραδασμοί) ανασηκώνουμε το πρόσθιο ήμισυ του κοινού τένοντα με την υποκείμενη λεπτή οστική φλούδα(Εικ.1).
Ολοκληρώνεται η ανάσπαση του προσθίου τμήματος του κοινού τένοντα με την χρήση νυστεριού, ενώ ταυτόχρονα διανοίγεται ο πρόσθιος θύλακος αφαιρούμενος μερικώς και τοποθετείται ένας φαρδύς γωνιώδης απαγωγέας σπονδυλικής στήλης με το ρύγχος πάνω στην οφρύ της κοτύλης, οπότε ξεκούραστα ο βοηθός ανασηκώνει όλα τα ανωτέρω μαλακά μόρια.
Έτσι, έχοντας υπό άμεση όραση την κεφαλή μερικώς μέχρι την οφρύ της κοτύλης, τον αυχένα, την τροχαντήρια περιοχή, την υποτροχαντήρια περιοχή και το άνω τμήμα της μηριαίας διάφυσης, τοποθετείται επί της κεφαλής πλησίον της οφρύος της κοτύλης και στο όριο κάτω και μέσου τριτημορίου αυτής η αιχμή ενός οδηγού Steinmann πάχους 4 χιλιοστών ενώ ταυτόχρονα του δίδεται η επιθυμητή φορά προς την υποτροχαντήρια περιοχή(Εικ.2).
Με άμεση όραση, λαμβάνοντας υπόψη την φορά του οδηγού Steinmann και στοχεύοντας στην αιχμή του, καθώς ταυτόχρονα υπολογίζεται το οριζόντιο επίπεδο του αυχένα, γίνεται τρυπανισμός, τοποθετείται οδηγός, υπολογίζεται το μήκος του ήλου με σημείο αναφοράς την οφρύ της κοτύλης και τοποθετείται ο ήλος (Εικ.3).
Κάθε αναγκαία διόρθωση - ανάταξη του κατάγματος - γίνεται με έλξη και χειρισμούς στο σύστοιχο σκέλος και ταυτόχρονο μόχλευση στην εστία του κατάγματος.
Μετά τον ηλό εφαρμόζεται η πλάκα και γίνεται σύνδεση. Ο πρόσθιος κρημνός αφήνεται ελεύθερος και αρχίζει η συρραφή αυτού με τον οπίσθιο(Εικ.4 και 5).
Ακολουθεί συραφή περιτονίας, υποδορίου, και δέρματος.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ:
Η ιδανική προσπέλαση για την ήλωση των διαυχενικών και διατροχαντηρίων καταγμάτων του μηριαίου θα ήταν αυτή που θα εξασφάλιζε πολύ καλό οπτικό πεδίο της κεφαλής, του αυχένα, της τροχαντηρίου και υποτροχαντηρίου περιοχής ώστε με άμεση όραση και σωστή στόχευση να γίνει η ήλωση, η ανάταξη και η όλη οστεοσύνθεση προκαλώντας όσο το δυνατό μικρότερες βλάβες των μαλακών μορίων.
Η διαγλουτιαία προσπέλαση την οποία εφαρμόσαμε σε 40 περιπτώσεις το 1989 ποστεύουμε ότι εξασφαλίζει τις ανωτέρω προυποθέσεις.
Την εφαρμόσαμε σε όλους τους τύπους διατροχαντηρίων καταγμάτων χρησιμοποιώντας ήλο Smith - Petersen σε 21 περιπτώσεις, ήλο Richards σε 13 και 2 γωνιώδη ήλο στις υπόλοιοπες 2, καθώς και σε 4 περιπτώσεις υποκεφαλικών καταγμάτων του αυχένα με ένδειξη οστεοσύνθεσης χρησιμοποιώντας συμπιεστικές διακαταγματικές βίδες.
Στα διατροχαντήρια και βασικοαυχενικά κατάγματα δεν είχαμε έστω και μια περίπτωση με θέση ήλου απαράδεκτη. Στα υποκεφαλικά σε μια περίπτωση η μια βίδα εισήλθε στην άρθρωση που επέφερε ρήξη του επιχειλίου χόνδρου με αποτέλεσμα την προοδευτική εξάρθρωση της μηριαίας κεφαλής.
Τελικά αναγκαστήκαμε να κάνουμε ολική αρθροπλαστική με αποτυχία και της ανοικτής ανάταξης. Από την εμπειρία του περιστατικού αυτού και εφεξής πάντοτε στα υποκεφαλικά κατάγματα, κάνουμε μια ακτινογρφία Face εντός του χειρουργείου για να αποφύγουμε και την παραμικρή πιθανότητα εισόδου βίδας στην άρθρωση.
Βεβαίως στα υποκεφαλικά κατάγματα υπάρχει το πρόβλημα της αιμάτωσης της μηριαίας κεφαλής όπου πιθανόν επιδεινώνεται με την διάνοιξη των θυλάκων από μπροστά.
Είναι όμως γνωστό (Trueta 1957) ότι η αιμάτωση γίνεται κατά κύριο λόγο από τα οπίσθια έξω θυλακικά αγγεία τα οποία δεν βλάπτουμε στην διάρκεια της εγχείρησης. Ταυτόχρονα ανοίγοντας τον θύλακο ανακουφίζουμε την ηυξημένη ενδοαρθρική πίεση. Μέχρι τώρα στα 4 περιστατικά με παρακολούθηση 6 εώς 12 μηνών δεν είχαμε νέκρωση της μηριαίας κεφαλής.
Μια άλλη σημαντική για μας επιτυχία της συζητούμενης προσπέλασης είναι η συντόμευση κατά πολύ του εγχειρητικού χρόνου και χρόνου χρήσης του χειρουργείου διότι όλες οι κινήσεις γίνονται υπό άμεση όραση χωρίς χρήση ακτινογραφιών.
Τέλος τονίζουμε ιδιαίτερα τις καλύτερες συνθήκες εργασίας για γιατρούς και προσωπικό χειρουργείου, διότι με την εν λόγω προσπέλαση αποφεύγεται η έκθεση του ιατρικού και υπολοίπου προσωπικού του χειρουργείου στην επικίνδυνη ακτινοβολία Rontgen.
Όλα τα ανωτέρω μας πείθουν ότι βρισκόμαστε σε σωστό δρόμο χρησιμοποιώντας την διαγλουτιαία προσπέλαση για την οστεοσύνθεση των διαυχενικών και διατροχαντηρίων καταγμάτων, με ταυτόχρονη διάνοιξη του αρθρικού θυλάκου εκ των πρόσω.
SUMMARY:
We describe the use of the trangluteal approach for the nailing of neck and petrochanteric fractures of the femur. With this approach we succeed, comparing with the classical closed nailing:
1) Perfect postoperative results,
2) 100% restriction of the operative time, and 3) Better enviromental conditions, avoiding the use of Rontgen exposures, dyring the operation.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1. Harting K. The direct lateral approach to the hip. J. Bone J. Surg. 1982; 64-B.
2. Mc Farland B, Osborne, Approach to the hip. a suggested impovement of Kocher's method. J. Bone J Surg. 1954; 36-B, 364-7.
3. Trueta J. The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth. J. Bone J. Surg. 1957; 39-B, 358.
4. Συμεωνίδης Π, Πουρνάρας Ι, Καπετάνος Γ, Πετσατώδης Γ, Νικολαίδης Ν. Πρακτικά, 4ον Συμπ. Ορδοπεδ. Εταιρ. Βορ. Ελλάδος, 1985, σελ 122-129.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ| ΕΙΣΑΓΩΓΗ| ΤΕΧΝΙΚΗ| ΣΥΖΗΤΗΣΗ| SUMMARY| ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
ΑΡΧΗ

ΑΡΧΗ ΣΕΛΙΔΑΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΩΝ


H σελίδα κατασκευάσθηκε από τον Νικο Βαχαβιόλο E-mail: niva@scorpion.diavlos.forthnet. gr και είναι ενημερωμένη την 16 - 2 -1996