Διαγλουτιαία Προσπέλαση του Ισχίου στην Ολική Αρθροπλαστική.
Π.ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ,Ι.ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ,Γ.ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ,Γ.ΠΕΤΣΑΤΩΔΗΣ,Ν.ΝΙΚΟΛΑΙΔΗΣ
ΠΡΑΚΤΙΚΑ 4ου Συμποσίου Ορθοπαιδικής Εταιρείας Β.Ελλάδος,1985,σελ.122-129
Ορθοπαιδική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημιου Θεσσαλονίκης και Ορθοπαιδική Κλινική Β! Νοσοκομείου ΙΚΑ Θεσσαλονικης.
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ| ΕΙΣΑΓΩΓΗ| ΤΕΧΝΙΚΗ| ΣΥΖΗΤΗΣΗ| SUMMARY| ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ:
Περιγράφεται μια νέα πλαγια προσπέλαση του ισχίου,για την διενέργεια της Ολικής Αρθροπλαστικής.Η προσπέλαση αυτή είναι σχετικά εύκολη.Εξασφαλίζει άριστο οπτικό πεδίο της κοτύλης και δεν έχει τα μειονεκτήματα των άλλων προσπελάσεων.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ:
Η ολική αρθροπλαστική του ισχίου είναι σήμερα μια αρκετά συχνή εγχείρηση και σχεδόν όλοι οι Ορθοπαιδικοί έχουν μια εξοικείωση με την επέμβαση.
Η προσπέλαση του ισχίου είναι συνήθως πλάγια ή οπίσθια.Η πλάγια προσπέλαση του ισχίου προτιμάται από τους περισσότερους Ορθοπαιδικούς.Από το 1874 μέχρι το 1984 αναφέρονται στην βιβλιογραφία 39 εργασίες με αντικείμενο περιγραφή μιας τεχνικής πλάγιας προσπέλασης του ισχίου. Η πιό γνωστή προσπέλαση είναι του Watson-Jones,η οποία με τις τροποποιήσεις του Charnley αρχικά και του Muller ακολούθως είναι η πιό δημοφιλής πλάγια προσπέλαση του ισχίου για ολική αρθροπλαστική.
Η προσπέλαση κατά Watson-Jones έχει πολλά πλεονεκτήματα αλλά και μερικά μειονεκτήματα όπως το ότι χρειάζεται να γίνει οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα όταν χρησιμοποιείται η τεχνική του Charnley ή να διαταμεί η πρόσθια μοίρα του μέσου γλουτιαίου και ο καταφυτικός τένοντας του μικρού γλουτιαίου όταν χρησιμοποιείται η τεχνική Muller.Ακόμα υπάρχει κίνδυνος διατομής του άνω γλουτιαίου νεύρου με επιπτώσεις στην λειτουργικότητα των απαγωγών μυών του ισχίου και κίνδυνος διατομής του νεύρου του τείνοντος την πλατεία περιτονία.Επίσης από τα άγκιστρα που τοποθετούνται γύρω από την κοτύλη μπορεί να εμφανισθεί νευροαπραξία ή και παράλυση του μηριαίου νεύρου.
Τον τελευταιο καιρό στα μεγαλύτερα ορθοπαιδικά κέντρα του εξωτερικού προτιμούν την έξω - πλάγια διαγλουτιαία προσπέλαση του ισχίου για εγχειρήσεις ολικής αρθροπλαστικής,την οποία κάνουμε και εμείς εδώ και ένα χρόνο στην Ορθοπαιδική κλινική του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης.
Η προσπέλαση αυτή περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1954 από τους Mc Farland και Osborne,αλλα ήρθε στο προσκήνιο τα τελευταία χρόνια (Hardinge 1982.McLauchlan 1984). Στηρίζεται στην παρατήρηση ότι ο μέσος γλουτιαίος και ο έξω πλατύς μυς είναι σε μια ανατομική συνέχεια μεταξύ τους με παχύ τενοντώδες πέταλο με κέντρο τον μείζονα τροχαντήρα(Εικ1).Οταν το ενιαίο αυτό στρώμα αναηκωθεί αποκαλύπτεται από μπροστά η άρθρωση του ισχίου.
TEXNIKH:
Ο ασθενής τοποθετείται ύπτιος στο χειρουργικό τραπέζι,με τον πάσχον ισχίο στην άκρη του τραπεζιού,για να ελευθερωθούν και να χαλαρώσουν οι γλουτιαίοι μύες.Ενα διπλωμένο σεντόνι τοποθετείται κάτω από τον γλουτό και ανασηκώνεται ελαφρά η πλευρά.(Εικ.2)
Η τομή του δέρματος είναι επιμήκης στην έξω επιφάνεια του ισχίου και έχει σα κύριο οδηγό σημείο τον μείζονα τροχαντήρα.Τα 2/3 της τομής είναι περιφερικά του μείζονα τροχαντήρα και το 1/3 κεντρικά αυτού,και φθάνει στο ύψος περίπου της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας(Εικ.3)
Η πλατεία περιτονία και ο τείνων την πλατεία περιτονία μυς διατέμνονται στην ίδια γραμμή με το δέρμα.Ανασηκώνεται το στρώμα αυτό και αποκαλύπτεται ο μείζονας τροχαντήρας και οι καταφύσεις του έξω πλατέος μυός πρός τα κάτω και του μέσου και μικρού γλουτιαίου πρός τα άνω(Εικ.4).Σπάνια ένας θύλακος καλύπτει τον τροχαντήρα και χρειάζεται να αφαιρεθεί.
Ακολούθως γίνεται επιμήκης τομή στον κοινό τένοντα του έξω πλατέος και του μέσου και του μικρού γλουτιαίου μυός στο πρόσθιο τρίτο αυτού,αφήνοντας τα 2/3 του τένοντα πρός τα πίσω (Εικ.5).Το πρόσθιο τμήμα του έξω πλατέος μυός και του μέσου και του μικρού γλουτιαίου παρασκευάζεται και ανασηκώνεται ως ενιαίο στρώμα (Εικ.6). Αποκολλάται προσεκτικά το στρώμα αυτό και αποκαλύπτεται ο πρόσθιος θύλακος της άρθρωσης του ισχίου (Eικ.7).Αφαιρείται ο θύλακος,αποκαλύπτεται ο αυχένας του μηριαίου και διενεργείται η ολική αντικατάσταση της άρθρωσης,με άριστες συνθήκες οπτικού πεδίου για την σωστή εφαρμογή της πλαστικής κοτύλης και της μηριαίας πρόθεσης (Εικ.8).
Με την ολοκλήρωση της αρθροπλαστικής ακολουθεί η σύγκλειση του τραύματος.Το ενιαίο στρώμα έξω πλατέος και του μέσου γλουτιαίου ράβεται σε συνέχεια με το οπίσθιο στρώμα του κοινού τένοντα απλά και εύκολα με ισχυρά ράμματα.
Ακολουθεί συρραφή της περιτονίας και του δέρματος.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ:
Η ιδανική προσπέλαση για ολική αρθροπλαστική του ισχίου είναι αυτή που εξασφαλίζει πολύ καλό οπτικό πεδίο της κοτύλης για σωστό προσανατολισμό της πλαστικής κοτύλης και δημιουργεί μικρού βαθμού βλάβη των απαγωγών μυών του ισχίου.
Η διαγλουτιαία προσπέλαση εξασφαλίζει τις δύο αυτές προϋποθέσεις.
Η μόνη προσπέλαση που δημιουργεί εξίσου καλό οπτικό πεδίο είναι η τροποποιημένη απο τον Charnley προσπέλαση Watson-Jones,με οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα.Η οστεοτομία του τροχαντήρα όμως έδειξε στην πράξη ότι εμφανίζει αρκετά προβλήματα,όπως δυσκολία στην οστεοσύνθεση του τροχαντήρα,σπάσιμο του σύρματος αργότερα,θυλακίτιδα και ενοχλήματα πόνου στην περιοχή.
Ο Hardinge που περιγράφει την ίδια σχεδόν προσπέλαση από το κέντρο χειρουργικής του ισχίου στο Wrightington της Αγγλίας αναφέρει ότι πολλές φορές χρειάζεται ο κοινός τένοντας του έξω πλατέος και του μέσου γλουτιαίου μυός να αποκολληθεί μαζί με ένα λεπτό οστέινο φύλο.
Αυτό εμείς δεν το κάναμε καμμία φορά γιατί δεν είχαμε προβλήματα στην παρασκευή του ενιαίου στρώματος έξω πλατέος και μέσου γλουτιαίου μυός.
Σε περιπτώσεις υπεξαρθρήματος του ισχίου με θέση της κεφαλής του μηριαίου πολύ υψηλή για να υπάρχει καλό οπτικό πεδίο χρειάζετε η επέκταση της τομής στην μάζα του μέσου γλουτιαίου με κίνδυνο διατομής του νεύρου του μυός.Γιάυτό και στις περιπτώσεις αυτές νομίζουμε ότι είναι καλύτερο να χρησιμοποιείται η τροποποιημένη από τον Muller προσπέλαση Watson-Jones.
Στους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με την τεχνική αυτή δεν είχαμε κανένα σοβαρό μετεγχειρητικό πρόβλημα και η λειτουργικότητα των απαγωγών μυών ήταν πολύ ικανοποιητική από τις πρώτες μέρες και επέτρεψε έτσι την γρήγορη κινητοποίηση των ασθενών.
Τα αποτελέσματα μας στον χρόνο που κάνουμε την διαγλουτιαία προσπέλαση του ισχίου για ολική αρθροπλαστική είναι πολύ ικανοποιητικά και μας πείθουν να συνεχίσουμε την προσπέλαση αυτή σε όλες τις περιπτώσεις ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου.
SUMMARY:
Transgluteal approach of the Hip for total replacement
P.Symeonidis,I.Pournaras,G.Capetanos,G.Petsatodis,N.Nikolaides
We describe a new approach of the Hip the transgluteal,for total hip replacement.The Transgluteal approach is relatively easy,it secures,an excellent view of the acetabulum and it hasn't the disadvanages of the other approaches.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
Hardinge,K.(1982): The direct lateral approach to the Hip.J.Bone Joint Surg.64-B
McFarland B.,Osborne(1954):Approach to the Hip:a suggested improvement on Kocher's method.J.Bone Joint Surg.36-B,364-7.
McLauchlan,J.(1984):The stracathro approach to the Hip.J.Bone Joint Sutg.66-Bpp.30-31
ΑΡΧΗ

ΑΡΧΗ ΣΕΛΙΔΑΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΩΝ


H σελίδα κατασκευάσθηκε από τον Νικο Βαχαβιόλο E-mail: niva@scorpion.diavlos.forthnet. gr και είναι ενημερωμένη την 16 - 2 -1996