Department of Orthopaedics,University Hospital of Heraklion, Crete, Greece.


WEB SERVER - ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ. GREEK ORTHWEB THESSALONIKI


ΟΠΙΣΘΙΟ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΤΟΥ ΩΜΟΥ

Department of Orthopaedics,University Hospital of Heraklion, Crete, Greece.

Δρ Γεώργιος Μ. Κοντάκης - George M. Kontakis, MD.

(Ομιλία στα μεταπτυχιακά μαθήματα της κλινικής Ορθοπαιδικής - Τραυματολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου, Δεκέμβριος 1995)


Εισαγωγή
Το οπίσθιο εξάρθρημα του ώμου, αντίθετα με το πρόσθιο εξάρθρημα, είναι πολύ λιγότερο συχνό. Μετά από ανασκόπηση πέντε μεγάλων σειρών εξαρθρημάτων του ώμου ο Rockwood (1984) αναφέρει για το οπίσθιο εξάρθρημα συχνότητα 2%. Είναι πολύ πιθανό να μή συναντήσει ποτέ κάποιος που ασχολείται με την Ορθοπεδική το οπίσθιο εξάρθρημα του ώμου, κατά την διάρκεια της εκπαίδευσης του ή κατά την άσκηση της ειδικότητας του. Όταν όμως αυτό συμβεί, τότε πολλά ερωτήματα μπορεί να προκύψουν που επιτακτικά θα ζητήσουν απάντηση.

Παθολογική ανατομία
Παρά τη γνώμη του Moseley (1969), ότι τα πρόσθια εξαρθρήματα είναι συχνότερα, εξαιτίας της ενστικτώδικης τάσης του ανθρώπου να πέφτει προς τα μπρός, η γληνοβραχιόνια άρθρωση έχει κάποια χαρακτηριστικά που την κάνουν σταθερότερη πίσω απότι εμπρός. Η ωμοπλάτη παρουσιάζει πρόσθια κλίση με το επίπεδο του θώρακα 45 . Έτσι μέρος του οπίσθιου μισού της αρθρικής επιφάνειας της ωμογλήνης βρίσκεται πίσω από τη βραχιόνια κεφαλή και εμποδίζει έτσι την οπίσθια παρεκτόπιση. Το ακρώμιο και η άκανθα παρέχουν επίσης οστική υποστήριξη πίσω. Η οπίσθια σταθερότητα ενισχύεται επιπρόσθετα από το θύλακο και το στροφικό πέταλο (υπακάνθιο και ελάσσονα στρογγύλο).
Ο Warren και συν.(1984), σε μια πτωματική μελέτη, εξετάζοντας τους φραγμούς στην οπίσθια αστάθεια, διαπίστωσαν ότι βλάβη μπρός και πίσω στο θύλακο ήταν απαραίτητες για να επιτρέψουν οπίσθιο εξάρθρημα. Έτσι διατυπώθηκε το “αξίωμα του κύκλου” για να περιγράψει αυτό το φαινόμενο. Σύμφωνα μ' αυτό το αξίωμα, εξάρθρημα σε μια κατεύθυνση, απαιτεί βλάβη του θυλάκου και στη μεριά της εξάρθρωσης και στην αντίθετη. Στην ίδια εργασία εξετάστηκαν τα εμπόδια στην οπίσθια μετατόπιση με το βραχιόνιο σε κάμψη, προσαγωγή και εσωτερική στροφή. Στάθηκε αδύνατο να προκληθεί οπίσθιο εξάρθρημα μετά από διατομή του υπακάνθιου, του ελάσσονα στογγύλου και ολόκληρου του οπίσθιου θυλάκου. Μόνο αν επιπρόσθετα κοβόταν ο πρόσθιος-άνω θύλακος (& ανω γληνοβραχιόνιος σ.), τότε μπορούσε να συμβεί οπίσθιο εξάρθρημα. Αν πάλι γινόταν διατομή μονάχα του πρόσθιου-άνω θύλακου (& ανω γληνοβραχιόνιος σ.) δεν προκαλούνταν εξάρθρημα παρά μόνο αν κοβόντουσαν και τα οπίσθια στοιχεία.
Ο O'Brien και συν. βρήκαν ότι το κάτω γληνοβραχιόνιο συνδεσμικό σύμπλεγμα, αποτελεί επίσης πρωτογενή στατικό σταθεροποιητή στην προς τα πίσω κατεύθυνση όταν το βραχιόνιο βρίσκεται σε 90 απαγωγή, και η συνεισφορά σ'αυτό των επιμέρους στοιχείων του συμπλέγματος εξαρτάται από τις μεταβολές στην κάμψη, έκταση και στροφή του βραχιονίου. Με το βραχιόνιο σε 90 απαγωγή και 30 έκταση, γίνεται κύριος σταθεροποιητής τόσο μπρός όσο πίσω, η πρόσθια μοίρα του κάτω συμπλέγματος. Με το βραχιόνιο σε 90 απαγωγή και 30 κάμψη, η οπίσθια μοίρα παίζει πρωτεύοντα ρόλο. Αρμονική λειτουργία και των 3 συστατικών συνδεσμικών στοιχείων του συμπλέγματος είναι απαραίτητη για τη σταθερότητα σ'αυτή τη θέση απαγωγής.
Οι Ovesen και Sojbjerg (1986) σε πτωματικη μελέτη, εξέτασαν τις μυικές και θυλακικές βλάβες πού συνέβησαν στην οπίσθια υπακάνθια εξάρθρωση. Αυτοί βρήκαν ότι υπήρχε πάντα πλήρης ρήξη του οπίσθιου θυλάκου και του ελάσσονα στρογγύλου. Διάφορες βλάβες συνέβησαν στον πρόσθιο θύλακο και υποπλάτιο, όπου αυτοί ή ήταν ακέραιοι, ή μερικά ρηγμένοι ή τελείως ρηγμένοι. Ο υπακάνθιος πάντα πάθαινε βλάβη αλλά μόνο σε 1/10 δείγματα βρέθηκε πλήρης ρήξη. Υπερακάνθιος και κορακοβραχιόνιος σ. ήταν οι μοναδικές ανέπαφες δομές στο οπίσθιο υπακάνθιο εξάρθρημα.
Οι Weber και Caspari (1989) εξετάζοντας την εμβιομηχανική των οπίσθιων εξαρθρημάτων χρησιμοποιώντας 9 πτωματικούς ώμους. Βρήκαν ότι ο οπίσθιος θύλακος ήταν πάντα ρηγμένος και ότι τα 2/3 των περιπτώσεων είχαν ανάστροφη Bankart βλάβη. Αντίθετα με ότι αναφέρεται στις προηγούμενες εργασίες, αυτοί δεν βρήκαν βλάβη στις πρόσθιες δομές και στο στροφικό πέταλο.

Συχνότητα και μηχανισμός της κάκωσης

Συχνότητα
Η συχνότητα του οπίσθιου εξαρθρήματος του ώμου υπολογίζεται γύρω στο 2%, αλλά είναι δύσκολο να επιβεβαιωθεί εξαιτίας του ότι η διάγνωση του συχνά διαλάθει. Σε μια εργασία (Τhomas) αναφέρονται μόνο 4 περιπτώσεις οπίσθιου εξαρθρήματος σε 6000 ακτινολογικές εξετάσεις του ώμου. Στην βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η διάγνωση του οπίσθιου εξαρθρήματος διαλάθει σε ποσοστόπάνω από 60%. Οι Rowe και Zarins (1982), αναφέρουν καθυστερημένη διάγνωση σε ποσοστό 79%. ΟMcLaughlin υποστήριξε ότι τα οπίσθια εξαρθρήματα είναι τόσο ασυνήθη, όσο χρειάζεται για να δημιουργούν διαγνωστική παγίδα, όταν αυτά συμβαίνουν. Η μεγαλύτερη σειρά οπίσθιων εξαρθρημάτων του ώμου αναφέρθηκε από το Malgaigne το 1855 (40 χρόνια πριν την ανακάλυψη των ακτίνων Χ), και αφορούσε 37 περιπτώσεις. Από αυτές οι 3 ήταν δικές του και οι υπόλοιπες 34 συλλέκτηκαν από τη βιβλιογραφία.

Μηχανισμός
1. Άμεση βία, με εφαρμογή στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου μπορεί να προκαλέσει οπίσθιο εξάρθρημα.
2. Έμμεση βία, με το βραχιόνιο σε κάμψη, προσαγωγή και έσω στροφή, είναι ο συνηθέστερος μηχανισμός πρόκλησης του οπίσθιου εξαρθρήματος. Αυτό μπορεί να προκύψει σε κρίση σπασμών, σε ηλεκτροπληξία, σε ηλεκτροσόκ, σε πτώση.
Σε κρίση σπασμών, σε ηλεκτροπληξία ή ηλεκτροσόκ, συμβαίνει ξαφνικός ερεθισμός των μυών, και οι ισχυροί έσω στροφείς (υποπλάτιος και μείζων θωρακικός), υπερνικούν τους ασθενέστερους έξω στροφείς (υπακάνθιο και έλάσσονα στρογγύλο). Η πτώση δεν είναι συχνή αιτία γιατί όταν αυτή συμβαίνει με προτεταμένο χέρι, το βραχιόνιο είναι σε απαγωγή.

Τύποι
Οι θέσεις οπίσθιου εξαρθρήματος του ώμου που περιγράφονται είναι η υπακρωμιακή και η υπακάνθια και η υπογλήνια. Οι αντίστοιχοι τύποι εξαρθρημάτων διαφέρουν και στην έκταση της παρεκτόπισης. Έτσι στον υπακρωμιακό τύπο η παρεκτόπιση είναι μερική και η βραχιόνια κεφαλή είναι κλειδωμένη στο οπίσθιο χείλος της ωμογλήνης. Αν η κεφαλή παρεκτοπιστεί περισσότερο προς τα πίσω και πάνω, τότε έρχεται στην υπακάνθια θέση, ενώ στην υπογλήνια θέση, η κεφαλή βρίσκεται πίσω και κάτω από την ωμογλήνη. Ο βαθμός της παρεκτόπισης είναι σχετικά μικρός σε σύγκριση με την παρεκτόπιση που βλέπουμε στα πρόσθια εξαρθρήματα. Αυτός είναι ο κύριος λόγος που είναι δύσκολη η ακτινολογική διάγνωση. Πρέπει να σημειωθεί ότι το 98% των οπίσθιων εξαρθρημάτων είναι υπακρωμιακού τύπου.

Ιστορικό και φυσική εξέταση
Σε 60-80% των περιπτώσεων η διάγνωση δεν τίθεται άμεσα. Πρέπει να υπάρχει υψηλού βαθμού υποψία για να μη διαλάθει η διάγνωση. Το ιστορικό πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεγμένο. Τα χαρακτηριστικά διαγνωστικά κλινικά σημεία του οπίσθιου εξαρθρήματος είναι:
α. Ιδιαίτερα σε αδύνατους ασθενείς μπορεί επισκοπικά να διαπιστωθεί επιπέδωση της πρόσθιας επιφάνειας του ώμου και οπίσθια προεξοχή, σε σύγκριση με τον υγιή.
β. Η κορακοειδής διακρίνεται περισσότερο στην πάσχουσα πλευρά. γ. Στη συνηθισμένη υπακρωμιακή εξάρθρωση, το προσβλημένο μέλος βρίσκεται σε προσαγωγή και εσω στροφή. Υπάρχει χαρακτηριστικό εμπόδιο στην έξω στροφή.
δ. Συνήθως η απαγωγή είναι έντονα περιορισμένη.
Ασθενείς με παραμελημένα οπίσθια εξαρθρήματα του ώμου μπορεί να έχουν 30 με 40 απαγωγή και κάποια στροφική κίνηση, εξαιτίας του ότι με την πάροδο του χρόνου δημιουργείται ή αυξάνεται το πρόσθιο εντύπωμα που δημιουργεί στην κεφαλή η πίεση από το χείλος της ωμογλήνης (ανάστροφη βλάβη Hill-Sachs).

Απεικόνιση
Δεν πρέπει να υπερεκτιμάται το ιστορικό και η φυσική εξέταση στη διάγνωση του οπίσθιου εξαρθρήματος. Μεγάλη σημασία όμως για τη διάγνωση έχουν ακτινογραφίες καλής ποιότητας, που έχουν ληφθεί τουλάχιστο σε δύο επίπεδα 900 διαφορά το ένα από το άλλο. Συγκεκριμένα οι προβολές που ζητούνται είναι εκείνες που αναφέρονται για τις περιπτώσεις τραύματος, δηλαδή η αληθής προσθιοπίσθια προβολή στο επίπεδο της ωμοπλάτης και η πλάγια διαμασχαλιαία ή η αληθής πλάγια της ωμοπλάτης (προβολή Υ). Η υπολογιστική τομογραφία μπορεί να δώσει χρήσιμες πληροφορίες όταν συνυπάρχει κάταγμα της κεφαλής του βραχιονίου ή της ωμογλήνης, καθώς και στα παραμελημένα οπίσθια εξαρθρήματα.

Θεραπεία
Ανάταξη
Ο πόνος στο οπίσθιο εξάρθρημα είναι περισσότερος από ότι στο πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου. Η χρήση νευροληπτοαναλγησίας και ήπιων μυοχαλαρωτικών με στόχο την ανάταξη μάλλον δεν είναι επιτυχής. Με γενική αναισθησία και τον ασθενή σε ύπτια θέση ασκείται έλξη στην κατεύθυνση του σε προσαγωγή βρισκόμενου βραχιονίου. Η κεφαλή ανασηκώνεται από πίσω προς τα μπρός. Αν είναι κλειδωμένη μπορεί να χρειαστεί έλξη προς τα έξω με ένα διπλωμένο σεντόνι κάτω από τη μασχάλη. Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να γίνεται έξω στροφή στο βραχιόνιο. Μόνο αν η ανάταξη δεν είναι εφικτή με ήπιους χειρισμούς, τότε θα πρέπει να επιχειρείται ανοικτή ανάταξη. Η προσπέλαση είναι πρόσθια θωρακοδελτοειδής. Εξαιτίας του ότι η τοπική ανατομία έχει υποστεί μεταβολές, ο τένοντας της μακράς κεφαλής του δικεφάλου, χρησιμοποιείται σαν οδηγός για το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα. Ο υποπλάτιος ελευθερώνεται είτε με άμεση διατομή της κατάφυσής του είτε με οστεοτομία του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος. Με ανοικτή έτσι τη γληνοβραχιόνια άρθρωση επιχειρείται η ανάταξη. Το έλειμμα της κεφαλής μπορεί να γίνει εξωαρθρικό γεμίζοντας το με τον τένοντα του υποπλάτιου ή με το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα. Αν μάλιστα αυτό είναι μεγάλο τότε υπάρχει και η σκέψη της προθετικής αντικατάστασης της άρθρωσης.

Η αγωγή μετά την ανάταξη
Δεν υπάρχει ομοφωνία για την αγωγή μετά την ανάταξη , όμως αυτή φαίνεται να εξαρτάται από τη σταθερότητα της άρθρωσης. Προτείνεται συνήθως:
1)Ανάρτηση του άκρου με μαντήλι από το λαιμό (το βραχιόνιο βρίσκεται σε έσω στροφή),
2) Aκινητοποίηση με το βραχίονα στο πλάι με ειδική ελαστική περίδεση. Οι κινήσεις στον αγκώνα επιτρέπονται, καθώς και κάποια έκταση του βραχίονα
3) Toποθέτηση του βραχιονίου σε ουδέτερη θέση ή σε έξω στροφή με ή χωρίς απαγωγή και συγκράτηση με εφαρμογή γύψου ή με άλλο μέσο.

Η διάρκεια της ακινητοποίησης είναι 3 εβδομάδες (6 αν η ανάταξη έγινε ανοικτά) και κατόπιν αρχίζει έντονο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας για την αποκατάσταση της λειτουργικότητας.
Αν μετά την ανάταξη υπάρχει έντονη αστάθεια είναι θεμιτό να συγκρατηθεί η κεφαλή στην ωμογλήνη χρησιμοποιώντας βελόνες από το ακρώμιο προς την κεφαλή εξωαρθρικά. Οι βελόνες αφαιρούνται σε τρείς εβδομάδες. Όμως υπάρχει ο κίνδυνος αυτές να σπάσουν.

Ενδείξεις Χειρουργικής θεραπείας
Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας αποτελούν :

1) Η συνύπαρξη κατάγματος του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος, με μεγάλη παρεκτόπιση,
2) Παρεκτοπισμένο μεγάλο οστικό τεμάχιο από την οπίσθια ωμογλήνη,
3) Ένα εξάρθρημα που δεν ανατάσσεται,
4) Ένα ανοικτό εξάρθρημα και
5) Μιά ασταθής ανάταξη.

Αποκατάσταση
Το πρόγραμμα αποκατάστασης περιλαμβάνει :
α). Ενδυνάμωση των μυών υπακάνθιου και ελάσσονα στρογγύλου και οπίσθιων ινών του δελτοειδή.
β). Αποφυγή κινήσεων όπως πλήρης έσω στροφή και προσαγωγή.

Επιπλοκές
α. Καθέξιν εξάρθρημα
Tα ποσοστά υποτροπής στο οπίσθιο εξάρθρημα κυμαίνονται από 30-60%. Μεγάλα οστικά ελείμματα από την ωμογλήνη ή την κεφαλή, τα οποία προκύπτουν από το τραυματικό οπίσθιο εξάρθρημα, προδιαθέτουν σε υποτροπή του εξαρθρήματος.

β. Νευρικές βλάβες
Έχουν αναφερθεί παρέσεις στο κερκιδικό και στο μασχαλιαίο νεύρο.
γ. Κατάγματα
Κατάγματα του οπίσθιου χείλους της ωμογλήνης και του άνω άκρου του βραχιονίου (μετάφυση, ογκώματα, κεφαλή), είναι αρκετά συχνά στα τραυματικά οπίσθια εξαρθρήματα του ώμου. Το συμπιεστικό κάταγμα της πρόσθιας επιφάνειας της βραχιόνιας κεφαλής, που συνυπάρχει πολύ συχνά, δημιουργείται από το οπίσθιο φλοιώδες χείλος της ωμογλήνης. Αυτό απεικονίζεται καλύτερα στην διαμασχαλιαία ακτινογραφία ή στην αξονική τομογραφία. Η βλάβη αυτή που ονομάζεται και ανμάστροφη Hill-Sachs, συμβαίνει συχνά την στιγμή του αρχικού οπίσθιου εξαρθρήματος. Αυτή γίνεται μεγαλύτερη όταν ακολουθήσουν κι άλλα οπίσθια εξαρθρήματα. Στα παραμελημένα οπίσθια εξαρθρήματα, η αρχική βλάβη μεγαλώνει περισσότερο με την πάροδο του χρόνου.
Το οπίσθιο χείλος της ωμογλήνης μπορεί να υποστεί κάταγμα και να παρεκτοπιστεί, στα οπίσθια εξαρθρήματα. Αυτό συμβαίνει όχι μόνο από τη δράση άμεσων δυνάμεων που εφαρμόζονται μπροστά και παρεκτοπίζουν προς τα πίσω την κεφαλή, αλλά και από τη δράση δυνάμεων που δρουν έμμεσα, όπως κατά τη διάρκεια σπασμών ή ηλεκτροπληξίας.
Στο οπίσθιο εξάρθρημα ο υποπλάτιος τείνεται σημαντικά. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αποσπαστικό κάταγμα του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος.
Όταν στις ακτινογραφίες απεικονίζεται ένα συντριπτικό κάταγμα του εγγύς βραχιονίου, τότε θα πρέπει να μπαίνει η ανησυχία μήπως το τμήμα της κεφαλής είναι εξαρθρωμένο προς τα πίσω. Εξαιτίας της αποδιοργάνωσης των κατεαγότων τμημάτων είναι αδύνατο να εκτιμηθεί η ακριβής θέση της κεφαλής, χωρίς διαμασχαλιαία ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία. Σε μια σειρά 16 οπίσθιων εξαρθρημτων, που έχει αναφερθεί από τους O'Conner και Jacknow, τα 12 είχαν συντριπτικά κατάγματα στο εγγύς βραχιόνιο. Σε 8 από τις 12 αυτές περιπτώσεις, η διάγνωση του εξαρθρήματος είχε αρχικά διαλάθει.
δ. Εκφυλιστική νόσος
Χωρίς να είναι απόλυτα διευκρινισμένο, αναφέρεται ότι μπορεί να προκύψει αρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, μετά από επαναλαμβανόμενα εξαρθρήματα.

Καθυστέρηση στη διάγνωση
Στον ασθενή που δε βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση, η μη λήψη ενός καλού ιστορικού και επιμελημένης φυσικής εξέτασης, καθώς και ο πλημελής ακτινολογικός έλεγχος, δεν θα οδηγήσουν στη διάγνωση ενός οπίσθιου εξαρθρήματος. Το μέλος που πάσχει θα αναρτηθεί και θα συστηθεί μια ακινητοποίηση κάποιων ημερών για να υποχωρήσουν τα ενοχλήματα της υποτιθέμενης θλάσης του ώμου. Η απώλεια της έξω στροφής καθώς και όποιος περιορισμός του φάσματος κίνησης, θα αποδωθούν σε ένα μετατραυματικό παγωμένο ώμο.
Ο Hawkins (1987) ανέφερε 41 ασθενείς με οπίσθιο εξάρθρημα του ώμου, όπου σε κανένα ασθενή δεν είχε γίνει διάγνωση την πρώτη εβδομάδα. Πάνω από 60% διαγνώστηκαν πέρα από 6 εβδομάδες από την κάκωση. Η θεραπεία αυτών των περιπτώσεων βασίστηκε στη διάρκεια του εξαρθρήματος, στην έκταση του ελείμματος της βραχιόνιας κεφαλής, στην κατάσταση της ωμογλήνης και στη γενική κατάσταση και απαιτήσεις του ασθενούς. Έτσι κάποιες από τις περιπτώσεις έμειναν αθεράπευτες, σε άλλες έγινε μεταφορά του υποπλατίου ή του ελάσσονος ογκώματος στο έλειμμα της κεφαλής και σε ορισμένες αρθροπλαστική. Ο ίδιος συγγραφέας το 1985 είχε οριοθετήσει τις θεραπευτικές επιλογές σε περιπτώσεις αδιάγνωστων οπίσθιων εξαρθρημάτων του ώμου, λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος του ελείμματος στην κεθαλή και τη διάρκεια του εξαρθρήματος. Όταν η διάρκεια ήταν κάτω από 6 εβδομάδες και το έλειμμα μέχρι 20% της επιφάνειας της κεφαλής, συνιστούσε προσπάθεια κλειστής ανάταξης. Διάρκεια πάνω από 6 εβδομάδες με έλειμμα 20-40% θεραπεύοταν με μεταφορά του ελάσσονος ογκώματος. Έλειμμα μεγαλύτερο από 50% ή χρονική διάρκεια μεγαλύτερη των 6 μηνών ή και τα δύο, θα απαιτήσουν ημιαρθροπλαστική ή αρεθροπλαστική ανάλογα με την κατάσταση της ωμογλήνης. Σε άτομα μη ενεργητικά και μη συνεργάσιμα μπορεί να μη χρειαστεί θεραπεία ανεξάρτητα από τη χρονική διάρκεια ή το έλειμμα της κεφαλής.

Οπίσθια κατάγματα εξαρθρήματα
Κατάγματα δύο τεμαχίων
Συνήθως αυτά αφορούν το έλασσον όγκωμα. Η προσπάθεια κλειστής ανάταξης συνήθως είναι επιτυχής. Μόνο αν το τμήμα από το όγκωμα που έχει αποσπαστεί είναι μεγάλο και παρεκτοπισμένο, και εμποδίζει την έσω στροφή τότε ενδείκνυται χειρουργική αντιμετώπιση.
Κατάγματα του χειρουργικού ή του ανατομικού αυχένα του βραχιονίου σε συνδυασμό με οπίσθιο εξάρθρημα είναι σπάνια. Για τα πρώτα η θεραπεία συνίσταται σε ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση. Στην περίπτωση του κατάγματος του ανατομικού αυχένα, προσπάθεια διατήρησης της κεφαλής με ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση, πρέπει να επιχειρείται στα νέα άτομα. Αλλιώς πρέπει να επιχειρείται αρθροπλαστική.

Κατάγματα τριών τεμαχίων
Η ανοικτή ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στα παρεκτοπισμένα κατάγματα του άνω άκρου του βραχιονίου. Αυτό ισχύει και όταν συνυπάρχει εξάρθρημα. Όμως σ' αυτή την περίπτωση γίνεται αρχικά προσπάθεια κλειστής ανάταξης. Η μέθοδος οστεοσύνθεσης που προτιμάται είναι η οστεορραφή με μη απορροφήσιμο ισχυρό ράμμα. Κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων
Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται αρθροπλαστική. Επειδή μπορεί να υπάρξει σημαντική οπίσθια αστάθεια, η πρόθεση του βραχιονίου ίσως χρειαστεί να τοποθετηθεί με μειωμένη οπίσθια απόκλιση.

Εμπιεστικά και διαχωριστικά κατάγματα της κεφαλής
Σύμφωνα με τους Rockwood και Matsen η θεραπεία των εμπιεστικών καταγμάτων της αρθρικής επιφάνειας εξαρτάται από το μέγεθος του ελείμματος της αρθρικής επιφάνειας της κεφαλής, κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Αν αυτό είναι μικρότερο από 20% της ολικής επιφάνειας και δεν έχουν περάσει πάνω από δύο-τρείς εβδομάδες από την κάκωση, μπορεί να αρκεί η κλειστή ανάταξη. Το βραχιόνιο θα πρέπει να ακινητοποιείται σε έξω στροφή. Για ελείμματα 20-45% της αρθρικής επιφάνειας χρησιμοποιείται η μέθοδος McLaughlin τροποποιημένη κατά Neer. Σύμφωνα μ' αυτή, δια μέσου μιας πρόσθιας προσπέλασης το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα μαζί με τον υποπλάτιο, μεταφέρονται και στερεώνονται στο έλειμμα. Για ελείμματα μεγαλύτερα από 45% γίνεται αρθροπλαστική, ημιολική ή ολική ανάλογα με την κατάσταση της ωμογλήνης.
Διαχωριστικά κατάγματα της κεφαλής συνήθως συνοδεύονται με κατάγματα είτε των ογκωμάτων, είτε του χειρουργικού αυχένα. Αντιμετωπίζονται κύρια με προθετική αντικατάσταση, αν και όταν πρόκειται για νεαρά άτομα θα πρέπει να επιχειρείται προσπάθεια ανοικτής ανάταξης και εσωτερικής οστεοσύνθεσης. Ομως αυτή εκτός του ότι είναι δύσκολη επέμβαση, συνοδεύεται και από υψηλά ποσοστά αποτυχίας.


Department of Orthopaedics,University Hospital of Heraklion, Crete,

George M. Kontakis Home Page,


εργασίες για τον Ωμο