ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
424 ΓΕΝΙΚΟ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ
Διευθυντής :Βασίλειος Τοσουνίδης
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ EVANS ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ΤΗΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ
Γ.Α. Γκούβας, Ε. Μπέλλα, Χ. Καρατζέτζος, Δ. Μαρουγιάννης, Θ. Καρανάσσος, Β. Τοσουνίδης.
Το διάστρεμμα της ποδοκνημικής και ειδικότερα το διάστρεμμα σε υπτιασμό και έσω στροφή άκρου ποδός είναι ίσως ο συχνότερος τραυματισμός που συναντάται τόσο στο γενικό πληθυσμό -αλλά- ιδιαίτερα στις κατηγορίες του πληθυσμού που ασκούνται.
Υπολογίζεται ότι το 12% των ασθενών που προσέρχονται στα Εξωτερικά Ιατρεία. Επειγόντων, σε πολλά ορθοπαιδικά κέντρα αφορούν περιπτώσεις διαστρέμματος ποδοκνημικής. Ενώ 1 στους 17 συμμετάσχοντες σε αθλητικές εκδηλώσεις υφίσταται ένα τουλάχιστον διάστρεμμα ποδοκνημικής ανά αθλητική περίοδο.
Η πιθανότητα ανάπτυξης χρόνιας έξω αστάθειας μετά από διάστρεμμα ποδοκνημικής ανέρχεται σε 10% περίπου ή κατ' άλλους συγγραφείς έως και 30%.
Στο σύνδρομο της χρόνιας αστάθειας της ποδοκνημικής περιγράφεται: η λειτουργική και μηχανική αστάθεια.
Πρώτος ο Frreman το 1965 περιέγραψε τη λειτουργική αστάθεια. Με τον όρο αυτό αναφερόμαστε στο υποκείμενο αίσθημα του ασθενούς της κινητικότητας της ποδοκνημικής πέραν της βούλησής του, η οποία όμως δεν ξεπερνά τα όρια του φυσιολογικού εύρους κίνησης.
Η μηχανική αστάθεια είναι το αντικείμενο εύρημα της κινητικότητας της ποδοκνημικής πέραν του φυσιολογικού εύρους κίνησης και όταν υπάρχει διαπιστώνεται θετικό τεστ διάστασης αστραγαλοκνημικής και θετικό πρόσθιο συρτοροειδές ποδοκνημικής.
Δυστυχώς δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ λειτουργικής και μηχανικής αστάθειας.
Ο Traap σε μια εργασία το 1985 έδειξε ότι το 50% των ασθενών με χρόνια λειτουργική αστάθεια είχαν μηχανικά σταθερές ποδοκνημικές.
Στις αιτίες της χρόνιας λειτουργικής αστάθειας της ποδοκνημικής περιλαμβάνονται:
Η συνδεσμική χαλαρότητα - ειδικά ο πρόσθιος ασταγαλοπερονικός που είναι ο πιο αδύναμος ρήγνονται ευκολότερα. Ο οπίσθιος ασραγαλοπερονικός είναι 2 φορές δυνατότερος από τον πρόσθιο και ο κνημιαίος 2,5 φορές.
Στα αίτια πάντα της χρόνιας ποδοκνημικής αστάθειας περιλαμβάνονται: γωνία διαστάσεως αστραγαλοκνημικής (talar tilt) μεγαλύτερη των 10 μοιρών από το φυσιολογικό πόδι, θετικό πρόσθιο συρταροειδές ποδοκνημικής, μυϊκή αδυναμία περονιαίων, αδυναμία νευρομυικού συντονισμού, τραυματισμός νεύρων κατά τον αρχικό τραυματισμό, υπεξάρθρημα περονιαίων τενόντων, πόνος εξαιτίας προστριβής.
Ο ασθενής παραπονείται για συχνό αίσθημα αστάθειας κατά την καθημερινή δραστηριότητα και επανειλημμένα διαστρέμματα, για δυσκολία στο τρέξιμο ιδιαίτερα σε ανώμαλο δρόμο, δυσκολία στα άλματα και στην αλλαγή κατεύθυνσης καθώς και για χρόνιο οίδημα ποδοκνημικής σε μερικές περιπτώσεις.
Η κλινική διάγνωση της χρόνιας έξω αστάθειας της ποδοκνημικής (συνδυασμένη λειτουργική και μηχανική αστάθεια) τίθεται από το ιστορικό του ασθενούς, από το τεστ διάστασης της αστραγαλοκνημικής και το πρόσθιο συρταροειδές καθώς και το τεστ νευρομυικού συντονισμού του Freeman.
Εκτός από τις απλές ακτινογραφίες κρίνονται απαραίτητες και οι δυναμικές που δείχνουν την γωνία διάστασης της αστραγαλοκνημικής σε σχέση με το φυσιολογικό.
Η διαφορική διάγνωση θα γίνεται από το υπεξάρθρημα των περονιαίων, την αστάθεια υπαστραγαλικής, από σύνδρομα προστριβής μαλακών μορίων, από τα ελεύθερα σώματα και τα σύνδρομα προστριβής οστικών στοιχείων.
Η πρώτη αντιμετώπιση της χρόνιας έξω αστάθειας της ποδοκνημικής είναι συντηρητική θεραπεία αλλά σε αποτυχία αυτής είναι αναγκαία η χειρ/κή, ενώ μεγάλο ρόλο στην πρόληψη έχει η σωστή θεραπεία και αποκατάσταση του αρχικού διαστρέμματος.
Έχουν περιγραφεί πάνω από 50 χειρ/κές τεχνικές αποκατάστασης της χρόνιας αστάθειας της ποδοκνημικής. Αναφέρουμε τις πιο γνωστές: την Watson-Jones, την τεχνική κατά Chrismas-Snook και την τεχνική EVANS.
Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να παρουσιάσει την εμπειρία μας -της Ορθοπαιδικής Κλινικής του 424 ΓΣΝΕ- στην αποκατάσταση της χρόνιας αστάθεια της ποδοκνημικής ακολουθώντας την χειρ/κή θεραπεία σύμφωνα με την τεχνική τύπου EVANS.
Το υλικό μας αποτελείται από 11 ασθενείς, 9 άνδρες και 2 γυναίκες, ηλικίας από 19-35 ετών που έπασχαν από χρόνια έξω αστάθεια ποδοκνημικής και κατόπιν αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας έγινε χειρουργική αποκατάσταση με διαφοροποιημένη τεχνική EVANS. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση ήταν τουλάχιστον 2 έτη.
Σύμφωνα με την διαφοροποιημένη τεχνική που εφαρμόσαμε μετά την τομή δέρματος επί του έξω σφύρου που προεκτείνεται προς τα εμπρός αναγνωρίζεται ο τένοντας του βραχέως περονιαίου μυός και διατέμνεται στη μυοτενόντια συμβολή. Συρράπτεται ο βραχύς περονιαίος με τον μακρό και διανοίγεται κανάλι με φέζα 6mm από το πρόσθιο τμήμα του tip του έξω σφυρού προς το οπίσθιο. Διαπερνάται ο τένοντας του βραχέως περονιαίου από την οπή και καθηλώνεται στο σημείο εισόδου και εξόδου. Το υπόλοιπο τμήμα του τένοντος ανασπάται και φέρεται πάνω από το έξω σφυρό προς το σημείο της κατάφυσής του και καθηλώνεται στο σημείο αυτό.
Μετεγχειρητικά τοποθετείται γύψος Κ/Π για συνολικά 6 εβδομάδες, 3 εβδομάδες χωρίς φόρτιση και μετά ο ασθενής αρχίζει την σταδιακή φόρτιση. Κατά μέσο όρο στις 6 εβδομάδες ο γύψος αφαιρείται και οι ασθενείς αρχίζουν πρόγραμμα κινησιοθεραπείας και ενδυνάμωσης των μυών.
Όλοι οι ασθενείς επανήλθαν στις καθημερινές δραστηριότητες κατά μέσο όρο μετά από 3 μήνες.
Η λειτουργικότητα της ποδοκνημικής αξιολογήθηκε μετεγχειρητικά σύμφωνα με το τεστ του Seligson και συνεργατών που λαμβάνει υπ’ όψιν: την σταθερότητα της ποδοκνημικής, το άλγος, τη δυσκαμψία, το οίδημα, τη δυνατότητα δραστηριότητας και το εύρος κίνησης της ποδοκνημικής στον προσθοπίσθιο άξονα.
Η δύναμη των μυϊκών ομάδων της ποδοκνημικής αξιολογήθηκε σε ισοκινητικό μηχάνημα DOC-OMNIA συνδεδεμένο με ηλεκτρονικό υπολογιστή.
Σύμφωνα με το τεστ λειτουργικότητας της ποδοκνημικής τα αποτελέσματα της χειρ/κής θεραπείας που ακολουθήσαμε κρίνονται άριστα όσον αφορά την απαλλαγή των ασθενών από το αίσθημα της αστάθειας. Εννέα στους ένδεκα ασθενείς δεν ένοιωσαν ποτέ αστάθεια ή όπως αναφέρουν δεν γύρισε ποτέ το πόδι τους. Ένας ασθενής είχε ένα ελαφρύ διάστρεμμα κατά την διάρκεια άσκησης μετά από άλμα, ενώ ένας ασθενής είχε συχνά επεισόδια αστάθειας κατά την διάρκεια ελαφριάς σωματικής άσκησης. Αυτός ο ασθενής 4 μήνες μετά την επέμβαση και ενώ βρισκόταν ακόμη υπό παρακολούθηση υπέστη επανατραυματισμό.
Όσον αφορά το αίσθημα του πόνου 6 στους 11 ασθενείς έχουν απελευθερωθεί πλήρως από τα αλγεινά ενοχλήματα, 4 στους 11 αναφέρουν άλγος μετά από έντονη σωματική άσκηση, ενώ 1 ασθενής, αυτός που υπέστη τον επανατραυματισμό αναφέρει πόνο και μετά από ελαφριά σωματική άσκηση.
Συνολικά αξιολογώντας τα αποτελέσματα σύμφωνα με το τεστ αξιολόγησης της λειτουργικότητας της ποδοκνημικής κατά Seligson αυτά κρίνονται άριστα σε 5 ασθενείς (45,5%), καλά σε 5 ασθενείς (45,5%) και πτωχά σε 1 ασθενή (9%).
Όσον αφορά την αξιολόγηση της δύναμης μετεγχειρητικά: η δύναμη των πελματιαίων καμπτήρων και των ραχιαίων καμπτήρων παραμένει εντός φυσιολογικών ορίων καθώς και η δύναμη των πρηνιστών. Έχουμε όμως μια μεγάλη έκπτωση της δύναμης των υπτιαστών κατά 40-50%.
Το εύρος κίνησης της ποδοκνημικής παραμένει εντός φυσιολογικών ορίων κατά την ραχιαία πελματιαία κάμψη και τον πρηνισμό, ενώ μειώνεται σημαντικά το εύρος κίνησης των υπτιαστών κατά 40-60%. Αυτή η μείωση του εύρους κίνησης των υπτιαστών βαίνει παράλληλα με την έκπτωση της δύναμής τους.
Κρίνοντας τα αποτελέσματα θεωρούμε ότι η τεχνική EVANS που ακολουθήσαμε μπορεί να αποτελέσει θεραπεία εκλογής στην χειρουργική αντιμετώπιση της χρόνιας έξω αστάθειας της ποδοκνημικής. Είναι απλή τεχνική και έχει ελάσσονες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Χωρίς να αποκαθιστά ανατομικά το συνδεσμικό σύστημα της περιοχής αποκαθιστά τη διάσταση της αστραγαλοκνημικής και το προσθοπίσθιο συρταροειδές.
Η μείωση του εύρους κίνησης των υπτιαστών και η μείωση της δύναμης αυτών των μυών δεν αποτελεί πρόβλημα -ειδικά για την κατηγορία ασθενών που αντιμετωπίσαμε- αντίθετα συμβάλλει στην σταθερότητα της ποδοκνημικής.
Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της τεχνικής EVANS που ακολουθήσαμε είναι πολύ καλά έως άριστα στην αντιμετώπιση της χρόνιας έξω αστάθειας της ποδοκνημικής. Οι ασθενείς απαλλάσσονται πλήρως από τα συμπτώματα και η ποδοκνημική σταθεροποιείται.
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 
ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 424
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΥΒΑΣ
Κατάλογος Εργασιών
H σελίδα κατασκευάσθηκε από τον Νικο Βαχαβιόλο E-mail: niva@scorpion.diavlos.forthnet. gr και είναι ενημερωμένη την 10 - 5 -1996