WEB SERVER - ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

Επειδή στο σεμινάριο αυτό θα ασχοληθούμε με τα μακρά οστά, έτσι κι εμείς θα αναφερθούμε στην ανατομία και υφή των οστών. Οπως είναι γνωστό κάθε μακρό οστούν αποτελείται από την διάφυση και τις δύο επιφύσεις μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται, στην νεαρή ηλικία, ο συζευτικός χόνδρος. Η διάφυση των επιμήκων οστών εμφανίζει κοιλότητα, τον μυελώδη αυλό, ο οποίος πληρούται από οστών, το δε τοίχωμα του αποτελείται από σκληρή οστέινη ουσία, την συμπαγή ουσία.

Τα άκρα της διάφυσης καταλαμβάνονται από σπογγώδη οστέινη ουσία η οποία καταλαμβάνει και τις επιφύσεις. Το τμήμα της διάφυσης που έρχεται σε σχέση με την επίφυση λέγεται μετάφυση. Οι επιφύσεις των μακρών οστών εμφανίζουν την αρθρική επιφάνεια και εξωτερικά περιβάλλονται από λεπτό στρώμα συμπαγούς οστέινης ουσίας και εσωτερικά αποτελούντε από σπογγώδη ουσία.

ΥΦΗ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

Κάθε οστούν περιβάλλεται από το περιόστεο κάτω από το οποίο είναι η οστέινη ουσία, με την συμπαγή εξωτερικά και την σπογγώδη εσωτερικά, μέσα στην οποία υπάρχει ο μυελός των οστών. Το περιόστεο είναι ένας πυκνός συνδετικός ιστός που χρησιμεύει για την θρέψη των οστών, για την πρόσφυση μυών και συνδέσμων, κατά δε την νεαρά ηλικία είναι και οστεοπλαστικό όργανο για την κατα πλάτος αύξηση των οστών. Η σύνδεση του περιοστέου με την οστέινη ουσία γίνεται εν μέρει με τα αγγεία και εν μέρει με ινώδεις δεσμίδες, τις δατιτραίνουσες ίνες του SHARPEY.

Το περιόστεο συνίσταται από 3 στιβάδες από έξω προς τα έσω.

Α .Η πρόσθετη στιβάδα. Συνίσταται κυρίως από πυκνό ινώδη ιστό με λίγα κύτταρα και λίγες ελαστικές ίνες. Παριστά κυρίως τον φορέα των αγγείων και των νεύρων.

Β.Η ινοελαστική στοιβάδα. Χαρακτηρίζεται κυρίως από την αφθονία των ελαστικών ινών και από αυτών εξορμώνται οι διατιτραίνουσες ίνες του SHARPEY.

Γ.Η στοιβάδα των οστεοβλαστών (ollier). Εχει αφθονία οστεοβλαστών και στερείται ελαστικών ινών. Στο ενήλικα η στιβάδα των οστεοβλαστών μετατρέπεται σε ινώδη συνδετικό ιστό, με ελάχιστα πρωτοπλασματοβριθή κύτταρα και ενσωματώνεται στην ινοελαστική στιβάδα.

Εξ΄ αιτίας αυτού δεν εμφανίζει το περιόστεο οστεοπλαστικές ικανότητες στον ενήλικα, παρά μόνο σε κατάγματα, οπότε επαναεμφανίζονται οι οστεοβλάστες στην εν τω βάθει στιβάδα του. Η κατά μήκος αύξηση των μακρών οστών στην αρχή γίνεται με επιμήκυνση της χονδρικής επίφυσης και στη συνέχεια με την ανάπτυξη του περιοστέου και του ενδοχονδρίου οστού της διάφυσης προς τα άκρα του.

Μετά την εμφάνιση όμως των επιφυσιακών πυρήνων και την διαμόρφωσή του συζευτικού χόνδρου (Σ.Χ.) η κατα μήκος αύξηση γίνεται αποκλειστικά και μόνο από τον Σ.Χ. Οι δύο Σ.Χ.παριστούν περιφεριακές προεκτάσεις του πρωτογενούς πυρήνος οστεώσεως. Κάθε Σ.Χ. αποτελείται από 3 μέρη: Α.Χονδρικό τμήμα με τις διάφορες ζώνες του Β.Οστικό τμήμα ( μετάφυση και την ινώδη ταινία που περιβάλλει τον Σ.Χ.)

Εξετάζοντας διατομές του συζευτικού χόνδρου, παρατηρούμε ότι τα προς την επίφυση κύτταρά του, βρίσκονται σε ηρεμία (ζώνη του ηρεμαίου χόνδρου).Είναι σχετικά ανάγγεια ζώνη και λειτουργεί σα χώρος αναμονής και παραγωγής θεμέλιας ουσίας. Η αμέσως επόμενη ζώνη είναι η βλαστική ή αυξητική, στην οποία τα χονδροκύτταρα διαιρούνται γρήγορα και συνθέτουν νέα θεμέλια ουσία και διατάσσονται σαν στήλες νομισμάτων.

Προς τη βάση της αυξητικής ζώνης τα διαιρεθέντα κύτταρα αρχίζουν να μεγεθύνονται δημιουργώντας έτσι την υπετροφική ζώνη. Από την αυξητική ζώνη μέχρι το τέλος της υπερτοφικής, αυξάνεται ο όγκος των κυττάρων 5-10 φορές, συμβάλλοντας έτσι στην αύξηση και παίρνοντας ένα σφαιρικό ή πολυγωνικό σχήμα. Καθώς αυξάνουν τα κύτταρα, η θεμέλια ουσία αλλάζει.

Η τοπική κατά κύτταρο θεμέλια ουσία αυξάνεται σημαντικά, όπως επίσης αυξάνεται και η συγκέντρωση κολλαγόνου και αρχίζουν να εμφανίζονται άλατα στον μεσοκυττάριο χώρο. Ο προσανατολισμός των κολλαγόνων ινιδίων της μεσοκυττάριας ουσίας, μεταβάλλεται μεταξύ των ζωνών. Στην ζώνη του ηρεμαίου χόνδρου και το άνω μέρος της αυξητικής, τα ινίδια δεν έχουν συγκεκριμένο προσανατολισμό. Στο μέσον και κάτω μέρος της αυξητικής ζώνης καθώς και στην υπερτροφική ζώνη, τα κολλαγόνα αυτά ινίδια τοποθετούνται παράλληλα προς τον επιμήκη άξονα του οστού, σχηματίζοντας επιμήκεις στήλες ή διαφράγματα που περιβάλλουν τις στήλες των χονδροκυττάρων.

Στο τελευταίο μέρος της υπερτοφικής ζώνης, την ζώνη της προσωρινής επιμετάλλωσης, τα επιμήκη διαφράγματα ασβεστοποιούνται, τα μεγεθυθέντα χονδροκύτταρα συμπυκνώνονται, και σχηματίζονται κοιλάνσεις μέσα στις οποίες εισβάλλουν τριχοειδείς αγκύλες από τη μετάφυση. Διά μέσου αυτών φέρονται οστοβλάστες οι οποίοι αρχίζουν την παραγωγή νέου οστού στα ασβεστοποιημένα χονδρικά διαφράγματα (ενδοχόνδρινος οστεοποίηση). Στην συνέχεια το οστούν αυτό υφίσταται ανακατασκευή (remodeling).

Συνοψίζοντας μπορούμε να πούμε ότι στον ΣΧ συμβαίνει στο επιφυσιακό του άκρο βλαστηση χονδροκυττάρων, και στο διαφυσικό του άκρο συνεχής παραγωγή ενδοχόνδριου οστού, το οποίο προστίθεται στο άκρο της διαφύσεως μέχρι να λάβει το οστούν το κανονικό του μήκος. Η ινώδης ταινία που όπως προαναφέρθηκε περιβάλλει εσωτερικά των ινώδη δακτύλιο, αποτελείται από την αύλακα οστεοποίησης του RANVIER εσωτερικά και τον περιχονδριακό δακτύλιο του LA CROIX εξωτερικά.

Η αύλακα οστεοποίησης προμηθεύει χονδροκύτταρα στην περιφέρει του ΣΧ και είναι υπεύθυνη για την κατα πλάτος αύξηση. Περιέχει επίσης ινοβλάστες και οστεοβλάστες που χρησιμεύουν στην καλύτερη συγκράτηση του περιχονδριακού δακτυλίου στην χόνδρινη μοίρα του ΣΧ. Ο περιχονδριακός δακτύλιος αποτελείται από πυκνό ινώδη συνδετικό ιστό, του οποίου οι κολλαγόνες ίνες φέρονται κατακόρυφα, λοξά και κυκλικά όπως στον ινώδη δακτύλιο του μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Ο περιχονδριακός δακτύλιος περιβάλλει όλο τον ΣΧ και παρέχει έτσι καλή μηχανική υποστήριξη, και με την διάταξη αυτή των κολλαγόνων ινιδίων προφυλάσει τον ΣΧ από συμπιεστικές δυνάμεις.

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΠΩΡΟΥ

Το οστούν είναι το μοναδικό όργανο που μετά την κάκωση επουλώνει το τραύμα με πλήρη αναγέννηση παρά με ουλώδη ιστό, δηλαδή με την πώρωση. Η πώρωση αποτελεί πολύπλοκη διεργασία με την οποία ο οργανισμός αποκαθιστά την συνέχεια του οστού. Η εκπλήρωση αυτού του σκοπού γίνεται με 2 τρόπους:

Α. Πρωτογενής πώρος. Στη περίπτωση αυτή δημιουργείται απ΄ευθείας οστέινος πώρος. Παρατηρείται, όταν υπάρχει άνάταξη ανατομική, χωρίς κενό, και η συγκράτηση είναι σταθερή. Ο πώρος αναπτύσσεται από τις οστεοβλάστες που ξεκινούν από τα τοιχώματα των αγγείων των αβερσείων σωλήνων και μπαίνουν από ένα οστικό τμήμα στο άλλο. Οι διεργασίες της απορρόφησης και του σχηματισμού νέου οστού δεν ακολουθούν η μία την άλλη, αλλά γίνονται ταυτόχρονα.

Το μεγαλύτερο μειονέκτημα στον πρωτογενή πώρο είναι η βραδύτης του σχηματισμού. Το νεκρωτικό οστούν δεν απορροφάται αλλά επαναγγειώνονται με νέα αβερσιανά συστήματα με ώριμους οστεώνες.

Β.Δευτερογενής πώρος. Εάν η ανάταξη δεν είναι ιδεώδης, υπάρχει κενό έστω και μικρό ή υπάρχει μερική επαφή ή εφίππευση, τότε δημιουργείται αρχικά χόνδρος ή και ινώδης πώρος, που μετατρέπεται τελικά σε οστέινο.

Ο πώρος δημιουργείται από τα κύτταρα. 1. της εσωτερικής στοιβάδος του περιοστέου 2.του ενδοστέου και τα αδιαφοροποίητα του μυελού των οστών. 3.του συνδετικού ιστού των μαλακών μορίων που περιβάλλουν το κάταγμα.

Η πώρωση εξελίσσεται χωρίς διακοπή. Για πρακτικούς όμως λόγους την διακρίνουμε στα παρακάτω στάδια:

Α.Σταδιο του αιματώματος: Οταν ένα οστούν σπάσει, τότε σπάζουν μαζί και αγγεία και έτσι δημιουργείται αιμάτωμα και νέκρωση στα άκρα των οστικών τεμαχίων. Στην συνέχεια γίνεται οργάνωση του αιματώματος και έτσι επιτυγχάνεται η αρχική σύνδεση των οστικών τεμαχίων.

Β.Στάδιο του μαλακού πώρου: Μετά 24-48 ώρες από το κάταγμα, από τα κύτταρα της εσωτερικής στοιβάδας του περιοστέου σχηματίζονται δύο δακτύλιο υπόπεριοστικού πώρου, οι οποίοι επεκτείνονται για να συνανστήσουν ο ένας τον άλλον.

Το ίδιο αλλά με βραδύτερο ρυθμό γίνεται με τα κύτταρα του ενδοστέου που μαζί με τα αρχέγονα κύτταρα του μυελού των οστών σχηματίζουν αντίστοιχα δύο κεντρικούς δακτυλίους ενδοστικού πώρου που προχωρούν για να συναντηθούν μεταξύ τους, γεφυρώνοντας έτσι το υπάρχον κενό.

Ταυτόχρονα με τον πολλαπλασιασμό των παραπάνω κυττάρων γίνεται πολλαπλασιασμός και των τριχοειδών του περιοστέου και του ενδοστέου, με βραδύτερο όμως ρυθμό, που δεν τα επιτρέπει να παρακολουθήσουν τον πώρο που σχηματίζεται σε όλη του την έκταση. Ετσι στα σημεία εκείνα του πώρου που βρίσκονται κοντά στο οστούν επειδή η αιμάτωση είναι καλή, τα βασικά κύτταρα του περιοστέου και ενδοστέου διαφοροποιούνται σε οστεοβλάστες, ενώ στα τμήματα του πώρου που βρίσκονται πιό μακρυά, επειδή η αιμάτωση είναι φτωχή, διαφοροποιούνται σε χονδροβλάστες.

Στα τελείως περιφερικά τμήματα δεν γίνεται καμμία διαφοροποίηση.

Γ.Στάδιο στερεού πώρου Μετά την συνένωση των δύο δακτυλίων του πώρου μεταξύ τους, αν το οστικό κενό δεν ήταν μεγάλο και η ακινητοποίηση είναι ικανοποιητική, η παροχή αίματος στα τριχοειδή βελτιώνεται, με αποτέλεσμα και τα αδιαφοροποίητα κύτταρα να διαφοροποιηθούν σε χονδροβλάστες και χονδροκύτταρα.

Αν το χάσμα είναι μεγάλο και η ακινητοποίηση όχι καλή, δεν γίνεται διαφοροποίηση, αλλά δημιρουγήται ινώδης ιστός και ψευδάρθρωση. Τα χονδροκύτταρα στη συνέχεια ωριμάζουν και η γύρω τους μεσοκυττάριος ουσία αποτιτανώνεται, γεγονός που προκαλεί την νέκρωση τους και την αντικατάσταση τους από οστεοβλάστες.

Η μεσοκυττάρια ουσία των οστεοβλαστών αποτελείται από κολλαγόνα ινίδια και πολυσακχαρίδες. Σ΄ αυτήν καθιζάνουν, με τη βοήθεια της αλκαλικής φωσφατάσης άλατα Ca με τη μορφή κρυστάλλων υδροξυαπατιτή.

Ετσι ο μαλακός πρωτογενής πώρος σκληραίνει, ωριμάζει και γίνεται οστέινος (δευτερογενής πώρος). Δ.Στάδιο ανακατασκευής του οστού (remodeling). Σ ΄ αυτό το στάδιο ο οργανισμός προσπαθεί να αποκαταστήσει κατά το δυνατόν την μορφή και το σχήμα του οστού που διαταράχθηκε από το κάταγμα, με την προοδευτική απορρόφηση και αντικατάσταση του αρχικού πώρου με πεταλιώδες οστούν.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΑΓΟΥΝ ΤΗΝ ΠΩΡΩΣΗ.

Η πώρωση του κατάγματος γίνεται διά των κυττάρων και επομένως οι παράγοντες που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των κυττάρων, λογικά επηρεάζουν και τη πώρωση. Στην κλινική πράξη πολύ λίγες καταστάσεις επηρεάζουν την πώρωση.

ΤΟΠΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

*Βαθμός τοπικού τραύματος *Βαθμός οστικής απώλειας ή διάστασης *Τύπος οστού (σπογγώδες-φλοιώδες) *Βαθμός ακινητοποίησης *Φλεγμονή *Τοπική κατάσταση (κακοήθεια, Paget, ινώδης δυσπλασία, ακτινοβολία). *Ασηπτη νέκρωση *Ενδαρθικά κατάγματα

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

*Ηλικία *Ορμόνες (κορτιζόνη, θυροειδούς, καλσιτονίνη, ινσουλίνη, αυξητική ορμόνη, αναβολικές) *Ασκηση *Ρεύμα, υπέρηχοι Με λίγα λόγια, ο σχηματισμός πώρου εξαρτάται από 1.την τοπική αγγείωση 2.την θέση 3.τον βαθμό ακινητοποίησης.