Ορθοπαιδικη κλινικη Π.Γ.Ι.Νοσοκομείο

WEB SERVER - ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΔΙΑ ΔΙΑΤΑΣΕΩΣ.

Το πολύ υψηλό ποσοστό των επιπλοκκών ήταν πάντοτε το μεγάλο εμπόδιο στις προσπάθειες επιμήκυνσης άκρων. Η βιολογία αναγέννησης ιστών σε συνθήκες σταδιακής διάτασης έλυσε το πρόβλημα επιμήκυνσης των οστών, αλλά στα μαλακά μόρια, μυς νεύρα, αγγεία το πρόβλημα αν και μειώθηκε εξακολουθεί να υπάρχει. Τα ποσοστά και η σοβαρότης των επιπλοκών σήμερα έχουν ελαττωθεί σημαντικά και η ικανότης να επιτύχουμε θεραπευτικά αποτελέσματα έχει μεγαλώσει. Παρ όλα αυτά η χειρουργική επέμβαση επιμήκυνσης άκρων έχει τα πιό υψηλά ποσοστά επιπλοκών από κάθε άλλη ορθοπαιδική επέμβαση.

Η σύγκριση των αποτελεσμάτων των διαφόρων μεθόδων επιμήκυνσης άκρων είναι δύσκολη, διότι τα ποσοστά των επιπλοκών στις διάφορες εργασίες διαφέρουν σε μεγάλο βαθμό: από 1% μέχρι 200%. Αυτό συμβαίνει κυρίως διότι οι διάφοροι συγγραφείς χρησιμοποιούν διαφορετικά κριτήρια για τον καθορισμό των επιπλοκών.

Αλλοι λόγοι είναι οι διάφορες τεχνικές επιμήκυνσης, η σοβαρότης των παραμορφώσεων που διορθώνονται και η εμπειρία του χειρουργού. Ο PLEY ορίζει σαν αληθείς ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ αυτές που παραμένουν μετά την αφαίρεση του συστήματος επιμήκυνσης, στο τέλος της θεραπείας.

Τις άλλες κατά τη διάρκεια της επιμήκυνσης τις ονομάζει ανάλογα με τη βαρύτητα ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Ή ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ.

Ο ILIZAROV ορίζει σαν επιπλοκή ότι αλλάζει το σχέδιο θεραπείας ή την ποιότητα αποτελεσμάτων.

Οι επιπλοκές ανάλογα με τη σοβαρότητά τους ταξινομούνται σε 3 βαθμούς.

Βαθμός (I): ΜΙΚΡΕΣ, βαθμός (ΙΙ): ΣΟΒΑΡΕΣ και βαθμός (ΙΙΙ): ΒΑΡΙΕΣ.

Οι βαθμοί (ΙΙ) και (ΙΙΙ) επειδή προκαλούν νοσηρότητα θεωρούνται ΜΕΓΑΛΕΣ.

Οι ΜΙΚΡΕΣ επιπλοκές δεν επηρεάζουν το αποτέλεσμα της θεραπείας. Οι επιπλοκές που είναι είτε μεγάλες και πρόσκαιρες, είτε μικρές και μόνιμες θεωρούνται ΣΟΒΑΡΕΣ. Οι επιπλοκές που απαιτούν μη προγραμματισμένη εγχείρηση ή αφήνουν μόνιμες βλάβες θεωρούνται ΒΑΡΙΕΣ.

Ο DAHL και συγεργάτες έδειξαν με τις λεγόμενες καμπύλες μάθησης, πόσο μεγάλη σημασία έχει στα ποσοστά των επιπλοκών η εμπειρία του χειρουργού αλλά και η σοβαρότης της παραμόρφωσης που διορθώνεται. Οι επιπλοκές στη σταδιακή επιμήκυνση των άκρων έχουν σχέση με τις βελόνες των συστημάτων επιμήκυνσης, τους μυς, τις αρθρώσεις, τα οστά, τα νεύρα, τα αγγεία και τέλος την ψυχική σφαίρα.

ΒΕΛΟΝΕΣ - ΦΛΕΓΜΟΝΗ

Α. Η φλεγμονή από τις βελόνες είναι μία από τις συχνές επιπλοκές, όταν χρησιμοποιούνται συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Οι επιμηκύνσεις με συστήματα ενδομυελικά φυσικά δεν έχουν αυτό το πρόβλημα.

Για την εμφάνιση της φλεγμονής μεγάλη σημασία έχουν: α) το βάθος των μαλακών μορίων που διέρχονται οι βελόνες και β) η υγιεινή στην περιοχή εισόδου τους στο δέρμα. Κατα τον PALEY οι φλεγμονές από τις βελόνες διακρίνονται σε 3 βαθμούς: Βαθμός (Ι) φλεγμονή των επιπολής μαλακών μορίων (πολύ συχνή) Βαθμός(ΙΙ) φλεγμονή και των εν τω βάθει μαλακών μορίων (λιγότερο συχνή) και Βαθμός (ΙΙΙ) φλεγμονή και του οστού (σπάνια). Η αντιμετώπιση της φλεγμονής από τις βελόνες γίνεται προληπτικά με την προσεκτική τοποθέτηση των βελονών μακρυά από παχειά στρώματα μαλακών μορίων και τη συστηματική περιποίηση του δέρματος στην πύλη εισόδους τους. Θεραπευτικά ανάλογα με τη σοβαρότητα της φλεγμονής χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά, γίνεται αφαίρεση της βελόνης που δημιουργεί το πρόβλημα ή γίνεται χειρουργικός καθαρισμός.

ΜΥΕΣ

Β.Οι μύες είναι κατά γενική ομολογία ο κυριότερος περιοριστικός παράγων στην επιμήκυνση των άκρων. Εχει αποδειχτεί πειραματικά (SIMPSON και συγεργάτες) ότι και οι μυς όπως τα οστά υφίστανται αναγέννηση υπό συνθήκες σταδιακής επιμήκυνσης, αλλά με πολύ αργότερο ρυθμό επιμήκυνσης (0,4). Μέχρι σήμερα στις επιμηκύνσεις των άκρων ο ρυθμός καθορίζεται από παράγοντες που ευνοούν κυρίως την οστεογένεση.

Ετσι οι μύες υφίστανται αλλοιώσεις και βραχύνσεις με αποτέλεσμα την υπερίσχυση ορισμένων ομάδων μυών απέναντι στους ανταγωνιστές τους. Π.χ. κατά την επιμήκυνση της κνήμης παρατηρούμε ιπποποδία και σύσπαση σε κάμψη του γόνατος. Αλλη αιτία μυϊκών βραχύνσεων είναι το πέρασμα των βελονών από τένοντες, ισχυρές περιτονίες και μυϊκες μάζες. Η αντιμεπώπιση των προβλημάτων που προέρχονται από τους μυς γίνεται με προσοχή στην τοποθέτηση των βελονών ( ώστε να αποφεύγεται το πέρασμα από τένοντες κλπ) με φυσιοθεραπείες, με νάρθηκες και σε σοβαρότερες καταστάσεις χειρουργικά.

ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ

Γ.Εκτός από τον περιορισμό του εύρους κινήσεων στις αρθρώσεις που μπορεί να καταλήξουν σε μόνιμες δυσκαμψίες είναι δυνατόν κατά την περίοδο της σταδιακής επιμήκυνσης των άκρων να συμβεί υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα γειτονικής άρθρωσης. Το γόνυ είναι πιό ευάλωτο στην επιπλοκή αυτή και μάλιστα όταν υπάρχει συνδεσμική χαλαρότης, διότι δεν έχει μεγάλη οστική στήριξη. Ο ισχίο είναι δυνατόν να υποστεί υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα ιδίως όταν υπάρχει ανεπάρκεια της κοτύλης ή παραμόρφωση του κεντρικού μηριαίου ( βλαισότης-στοφή). Απεδείχθη πειραματικά ότι η αυξημένη πίεση στις αρθρώσεις κατά τη σταδιακή επιμήκυνση προκαλεί βλάβες στον αρθρικό χόνδρο DEBSTANISKI (C.O.R.301: CB 1994).

Οι βλάβες αυτές είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε πρόωρη οστεοαρθρίτιδα. Οι OLNEY και JAYARAMAN απέξειξαν ότι κατά την επιμήκυνση μηριαίου η υψηλή οστεοτομία αυξάνει σημαντικά τις πιέσεις μέσα στο ισχίο, ενώ οι πιέσεις στο γόνυ δεν επηρεάζονται από το επίπεδο οστεοτομίας. Γι αυτό όταν υπάρχει αστάθεια στο ισχίο συνιστούν χαμηλή οστεοτομία μηριαίου. Η αντιμετώπιση των επιπλοκών από τους μυς γίνεται με φυσιοθεραπείες, με νάρθηκες ή χειρουργικά ανάλογα με τη σοβαρότητά τους.

ΟΣΤΑ

Δ.Οι επιπλοκές από τα οστά είναι : Η πρώιμη πώρωση. Η καθυστερημένη πώρωση. Η γωνίωση κατά τη διάρκεια της επιμήκυνσης. Και τα κατάγματα μετά την αφαίρεση του συστήματος. Η πρώιμη πώρωση οφείλεται σε ατελή οστεοτομία ή σε καθυστέρηση στο ξεκίνημα ή στο ρυθμό επιμήκυνσης. Για να σπάσει η γέφυρα οστεοποίησης συνεχίζεται η επιμήκυνση, αλλά όχι περισσότερο από 10 ημέρες για τον κίνδυνο επιπλοκών από τα μεγάλα μόρια. Επί αποτυχίας επιχειρείται με γενική αναισθησία οστεόκλαση ή Νέα οστεοτομία.

Η καθυστερημένη πώρωση οφείλεται σε παράγοντες τεχνικούς όπως η τραυματική οστεοτομία, η άμεση ή ταχεία επιμήκυνση και η αστάθεια του συστήματος επιμήκυνσης και σε παράγοντες που προέρχονται από τον ασθενή, όπως η ποιότητα του οστού, η φλεγμονή, μεταβολικοί νόσοι κ.α. Η αντιμετώπιση γίνεται με σταδιακή συμπίεση για λίγες μέρες και εν συνεχεία πάλι σταδιακή επιμήκυνσης. Τέλος είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν μοσχεύματα σε δύσκολες περιπτώσεις. Η Γωνίωση των οστών προκαλείται από τις τάσεις που ασκούνται εκ μέρους ομάδων μυών, που υπερισχύουν των ανταγωνιστών τους.

Αυτή προλαμβάνεται με καλό προεγχειρητικό σχεδιασμό και διορθώνεται ανάλογα με τη δυνατότητα του συστήματος επιμήκυνσης. Γωνίωση που παραμένει μετά την αφαίρεση του συστήματος επιμήκυνσης ανάλογα με τη σοβαρότητά της διορθώνεται χειρουργικά. Τα κατάγματα συμβαίνουν μετά την αφαίρεση του συστήματος επιμήκυνσης και είναι δυνατόν να εμφανίζονται σαν βαθμιαία γωνίωση, σαν καθίζηση του πώρου (απώλεια επιμήκυνσης), ή σαν πραγματικά κατάγματα. Για την επιπλοκή αυτή που απογοητεύει και τον Ιατρό και το ασθενή συνιστάται η διατήρηση του συστήματος επιμήκυνσης μέχρις ότου ανασχηματισθεί το 75% του φλοιού στην περιοχή του πώρου. Λέγεται ότι «καλλίτερα να αφαιρεθεί ένα μήνα αργότερα παρά μία μέρα ενωρίτερα».

ΝΕΥΡΑ

Ε..Ο τραυματισμός νεύρου είναι πιθανός κατά την επέμβαση οστεοτομίας και τοποθέτησης του μηχανισμού επιμήκυνσης. Οταν συμβαίνει κατά την περίοδο επιμήκυνσης οι βλάβες των νεύρων γίνονται εύκολα αντιληπτές με πόνο και παραισθησίες στην περιοχή κατανομής τους, με έκπτωση μυϊκής ισχύος και τέλος παράλυση.Αυτές είναι εύκολο να προληφθούν με ελάττωση του ρυθμού επιμήκυνσης ή με την παύση αυτής για ένα διάστημα με κίνδυνο πάντα την πρώιμη πώρωση.

Αν υπάρχει παγίδευση του νεύρου γίνεται χειρουργική απελευθέρωση. ΑΓΓΕΙΑ ΣΤ.Τα αγγεία, όπως και τα νεύρα, είναι δυνατόν να τραυματισθούν κατά την επέμβαση ή κατά την επιμήκυνση. Η βλάβη γίνεται αντιληπτή με ξαφνική διόγκωση από αιμάτωμα ή με αιμορραγία από τα σημεία εισόδου των βελονών. Είναι δυνατόν να εμφανιστεί σύνδρομο διαμερίσματος, το οποίο είναι δύσκολο να διαγνωστεί γιατί το οίδημα και ο πόνος, που είναι συμπτώματα του συνδρόμου, είναι συχνά προβλήματα στη σταδιακή επιμήκυνση. Η διάγωση γίνεται με τη μέτρηση της πίεσης εντός του διαμερίσματος. Η φλεβοθρόμβωση με κίνδυνο εμβολών είναι πάντα πιθανή, αλλά και εδώ η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη και γίνεται με φλεβογραφία ή υπερήχους.

Ζ.Τέλος αναφέρονται και τα προβλήματα από την ψυχική σφαίρα, τα οποία είναι δυνατόν να καθορίσουν το αποτέλεσμα της θεραπείας. Για τους λόγους αυτούς χρειάζεται προεγχειρητική ψυχολογική επιλογή ασθενών και προετοιμασία, καθώς επίσης διεγχειρητική και μετεγχειρητική ψυχολογική υποστήριξη.