Τα βαριά ανοικτά κατάγματα της κάτω μετάφυσης της κνήμης με ή χωρίς ενδοαρθρική συμμετοχή της ποδοκνημικής αποτελούν ξεχωριστή οντότητα από πλευράς θεραπείας και πρόγνωσης. Κατά την επταετία Μάιος 1987-Απρίλιος 1994, αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά στην Κλινική μας 14 βαριά ανοικτά ΙΙΙΒ και ΙΙΙC κατάγματα επί 13 πολυτραυματιών, θυμάτων τροχαίου ατυχήματος (11/13) ή πτώσης από ύψος(2/13).
Επρόκειτο για 9 άνδρες (10 κατάγματα) και 4 γυναίκες (4 κατάγματα) με ηλικίες από 18-68 έτη (Μ.Ο. 43 έτη). Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν μετεγχειρητικά για χρονικό διάστημα από 2-7 έτη (Μ.Ο. 5 έτη).
Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων έγινε με βάση την έκβαση του βαρέος τραυματισμού, την εγκατάσταση εν τω βάθει φλεγμονής, την επάρκεια των επιλογών της οστεοσύνθεσης, την ανάγκη για διορθωτικές επεμβάσεις και την αποδοχή του αποτελέσματος από τον ίδιο τον ασθενή.
Όλοι οι ασθενείς αυτής της σειράς επέζησαν. Σε 5 από αυτούς παρατηρήθηκε εν τω βάθει φλεγμονή, που επέβαλε νέο χειρουργικό καθαρισμό. Διορθωτική επέμβαση χρειάσθηκε σε μία ασθενή λόγω διαταραχής του άξονα της ποδοκνημικής. Συγκρίνονται τα αποτελέσματα της συμπιεστικής οστεοσύνθεσης και της περιαρθρικής εξωτερικής οστεοσύνθεσης με εκείνα της διαρθρικής εξωτερικής οστεοσύνθεσης
. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη συχνότητα εμφάνισης εν τω βάθει φλεγμονής μεταξύ των δύο ομάδων.
Τα κατάγματα της κάτω μετάφυσης της κνήμης με ή χωρίς ενδοαρθρική συμμετοχή συνιστούν βαρειά κάκωση της ποδοκνημικής με κοινό παρονομαστή τις δυνάμεις κάθετης συμπίεσης που επενεργούν στην υπό μελέτη περιοχή (1,2).
Η φορτίζουσα αρθρική επιφάνεια και αν ακόμη δεν συμμετέχει, συμπάσχει διότι υπάρχει σχεδόν πάντοτε το μεταφυσιακό έλλειμμα και συνακόλουθα συμμετοχή του υποχονδρίου οστού. Τα ανωτέρω μεγιστοποιούνται, όταν συνυπάρχουν βαρειές ανοικτές κακώσεις των μαλακών μορίων(3) με βλάβες αγγείων και νεύρων και αναφέρονται σε ασθενείς πολυτραυματίες όπου στην κλινική εικόνα κυριαρχούν μείζονα προβλήματα διατήρησης των ζωτικών λειτουργιών (4).
Παραθέτουμε τη δική μας εμπειρία με σκοπό να καταδείξουμε τις αντικειμενικές δυσκολίες εφαρμογής των συνιστωμένων τεχνικών για τις παραπάνω κακώσεις και να αποτιμήσουμε τα αποτελέσματα των δικών μας επιλογών στις παραμέτρους αξιολόγησης και ιδιαίτερα σε εκείνη του ελέγχου των εν τω βάθει φλεγμονών.
ΥΛΙΚΟ και ΜΕΘΟΔΟΣ
Κατά την επταετία Μάιος 1987 έως Απρίλιος 1995 αντιμετωπίσαμε 14 βαριά ανοικτά κατάγματα της κάτω μετάφυσης της κνήμης με ή χωρίς ενδοαρθρική συμμετοχή.
Τα κατάγματα αυτά ήταν σε 13 ασθενείς, 9 άνδρες (10 κατάγματα) και 4 γυναίκες (4 κατάγματα), με ηλικίες από 18 έως 60 έτη (Μ.Ο. 43 έτη).
Τα 12 βαριά ανοικτά κατάγματα που αναφέρονται εμπίπτουν στην κατηγορία ΙΙΙΒ και τα 2 στην κατηγορία ΙΙΙC (4). Η μορφολογική εικόνα των καταγμάτων κατά ΑΟ (5) δίνεται από τον πίνακα 1.
| Ομάδες | Υποομάδες | Α | Α1=0 Α2=0 Α3=5 | Β | Β1=0 Β2=0 Β3=2 | C | C1=2 C2=1 C3=4 | Σύνολο | Ν=14 |
|---|
| Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις | 11 | Κακώσεις προσ. κρανίου | 3 | Κακώσεις θωρακικού κύτους | 4 | Κατάγματα σπονδυλικής στήλης | 3 | Άλλες κακώσεις Μ/Σ συστήματος | 10 |
|---|
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ,
Η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών κυμάνθηκε από 2-7 έτη(Μ.Ο.=5 έτη). Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων έγινε με βάση την έκβαση του βαρέος τραυματισμού, την εγκατάσταση εν τω βάθει φλεγμονής, την επάρκεια των επιλογών της οστεοσύνθεσης, την ανάγκη για διορθωτικές επεμβάσεις και την αποδοχή του αποτελέσματος από τον ίδιο τον ασθενή. Όλοι οι ασθενείς αυτής της σειράς επέζησαν.
Η συμπιεστική και η περιαρθρική εξωτερική είχε μηχανικά προβλέψιμα αποτελέσματα ενώ κάθε μορφή περιαρθρικής οστεοσύνθεσης περιείχε ασάφεια και μη προβλέψιμη στις μορφές διαρθρικής εξωτερικής συγκράτησης.
Σε 5 κατάγματα παρατηρήθηκε εν τω βάθει φλεγμονή, που επέβαλε άλλοτε άλλης έκτασης νέο χειρουργικό καθαρισμό. Σε μία ασθενή με περιαρθρικό πλαίσιο, μία με συμπιεστική οστεοσύθεση και τρεις ασθενείς με διάφορα διαρθρικά πλαίσια.
Μόνο σε δύο ασθενείς χρειάσθηκε ολκληρωτική αναθεώρηση της θεραπείας. Διορθωτική επέμβαση χρειάσθηκε σε μία ασθενή λόγω διαταραχής του άξονα της ποδοκνημικής.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Είναι προφανές ότι στην παραπάνω σειρά αναλύονται πολύ βαριές κακώσεις και έτσι δεν επιμείναμε στις βασικές αρχές αντιμετώπισης των ενδοαρθρικών καταγμάτων της κάτω μετάφυσης της κνήμης (8,9). Αυτές είναι: η αποκατάσταση της περόνης που όποτε την επιχειρήσαμε την πετύχαμε με κλειστή διεκβολή ήλου Rush, η αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας της κνήμης και της κάτω κνημοπερονιαίας άρθρωσης, με συμπληρωματική ελάχιστη συγκράτηση των κυρίων οστικών τεμαχίων με συμπιεστικές βίδες και τέλος την αποκατάσταση της έσω μοίρας του περιφερικού πέρατος της κνήμης. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι τοπικές αλλά και οι γενικές συνθήκες δεν επέτρεψαν την εισαγωγή σπογγωδών μοσχευμάτων για αποκατάσταση των ελλειμμάτων της μετάφυσης.
Ο τρόπος αντιμετώπισης με εξωτερική ή εσωτερική οστεοσύνθεση εξαρτήθηκε από την προσδοκία κάλυψης των στοιχείων της κάκωσης με βιώσιμους τοπικούς κρημνούς (10,11). Ετσι αποτολμήθηκε η εσωτερική συγκράτηση ακόμη και σε κακώσεις ΙΙΙΒ1.
Είναι ευνόητο ότι επί αμφιβολιών καταφύγαμε στην πλέον εφικτή για τις συνθήκες λύση εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Η χρήση περιαρθρικών πλαισίων που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της εσωτερικής συγκράτησης και την ασφάλεια της εξωτερικής, διευκόλυνε σε μεγάλο βαθμό τα νοσηλευτικά προβλήματα χωρίς αντίστοιχη βελτίωση του βαθμού ελέγχου της εν τω βάθει φλεγμονής.
Ο μικρός όμως αριθμός των ασθενών και η ποικιλία της βαρύτητας των υπό εξέταση κακώσεων δεν επιτρέπει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων επί του παρόντος. Μπορεί να ειπωθεί ότι ακόμη μεγαλύτερη πρόοδος στο επίπεδο αυτό θα είναι τα αρθρωτά πλαίσια, από την εφαρμογή των οποίων όμως δεν έχουμε εμπειρία (12).
Η σπανιότητα των καταγμάτων της κάτω μετάφυσης της κνήμης με ενδοαρθρική ή μη συμμετοχή και ιδιαίτερα εκείνων με μεγάλες κακώσεις των μαλακών μορίων και αγγειακές κακώσεις που απαιτούν αποκατάσταση (4) συντελούν στο να είναι μικρή η εμπειρία των ασχολούμενων με αυτά. Τα κατάγματα αυτά είναι κακώσεις υψηλής κινητικής ενέργειας και απαντούν μαζί με άλλες αξονικού τύπου κακώσεις όπως είναι κατάγματα στο οπίσθιο πόδι, κατάγματα των μακρών οστών του κάτω άκρου, κακώσεις κάθετου διαχωρισμού των οστών της λεκάνης και συμπιεστικά ή εκρηκτικά κατάγματα της σπονδυλικής στήλης. Αλλά και η παρουσία συνθέτων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων όπως και κακώσεων του προσωπικού κρανίου και θωρακοκοιλιακών κακώσεων θα πρέπει να αποκλείονται κατά την μελέτη των ασθενών με τα υπό συζήτηση κατάγματα.
Καταλήγουμε στο ότι τουλάχιστον για τις κακώσεις αυτής της βαρύτητας παρά την καλύτερη πρόγνωση που είχαν οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με συμπιεστική οστεοσύνθεση ή με τη χρήση των συσκευών περιαρθρικής εξωτερικής οστεοσύνθεσης, δεν παρατηρήσαμε στο υλικό μας διαφορά στο βαθμό ελέγχου των εν τω βάθει φλεγμονών σε σύγκριση με τους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με διαρθρική εξωτερική οστεοσύνθεση.
Forteen severe open lower tibial metaphyseal fractures have been managed in our institution grading IIIB and IIIC according to Gustilo's classification in thirteen polytrauma patients mainly traffic accident victims and people who fell from heights.They were nine men (ten fractures) and four women ( four fractures) ageing from eighteen to sixty eight years (average forty three years).
All patients were followed up for two to seven years (average five years). In evaluating the results we considered the outcome of the severe injury as a whole, the establishment of deep infection, the necessity of corrective operations and the acceptability of the result by the patients themselves. The results by the use of compression osteosynthesis and periarticular external fixation devices are compared to those by the use of transarticular external skeletal fixation devices.
Regardless the indications for choosing the mode of treatment and despite the comfort offered by the compression osteosynthesis and periarticular external skeletal fixation in the treatment of these patients, comparing to that of transarticular external skeletal mountings seems that there is no significant difference in the control of deep infections in both groups.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ REFERENCES
1. Tile, M. Fractures of the Tibial Metaphysis Involving the Ankle Joint: The Pilon Fractures. In Schatzker, J. and Tile, M. The Rational of Operative Fracture Care. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1987, pp. 343-69.
2. Muller, M., E., Allgower, M., Schneider, R., Willenegger, H. Manual of Internal Fixation of Fractures. Techniques Recommended by the AO/ASIF Group. Springer- Verlag, Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona, 1991, pp. 586-93.
3. Oestern, H.-J. and Tscherne, H. Pathophysiology and Classification of Soft Tissue Injuries Associated with Fractures. In H. Tscherne and L. Gotzen Fractures with Soft Tissue Injuries. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1984, pp. 1-9.
4. Gustilo, R.,B., Mendoza, R.,M., and Williams, D.,N. Problams in the management of Type III(Severe) Open Fractures : A new Classification of Type III Open Fractures. J. Trauma 24(1984):742-6.
5. Muller, M.,E., Nazarian, S., Koch, P.,and Schatzker, J. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona. pp. 171-9.
6. Gregory,R.,T., Gould,R.,J., Peclet,M., Wagner,J.,S., Gilbert,D.,A., Wheeler,J.,R., Snyder,S.,O., Gayle,R.,G., Schwab,C.,W. The Mangled Extremity Syndrome (M.E.S.): A Severity Grading System for Multisystem Injury of the Extremity. J. Trauma 1985 25(12):1147-50.
7. Rogge, D. External Articular Transfixation for Joint Injuries with Severe Soft Tissue Damage. In H. Tscherne and L. Gotzen. Fractures with Soft Tissue Injuries Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1984 pp. 103-17.
8. Karas, E.,H. and Weiner, L.,S. Displaced Pilon Fractures Orthop. Clin. North Am.(1994)25:651-63.
9. Brumback, R.,J. and McGarvey, W.,C. Fractures of the Tibial Plafond. Orthop. Clin. North Am. (1995)26:273-85.
10. McGraw, J.,M. and Lim, E.,V.,A. Tretement of Open Tibial-Shaft Fractures. J. Bone Joint Surg. (1988)70A:900-11.
11. Sanders, R., Swiontkowski, M., Nunley, J. and Spiegel, Ph. The Management of Fractures with Soft-Tissue Disruptions. J. Bone Joint Surg. (1993)75A:778-98.
12. Marsh, G.,L., Bonar, S., Nerola, J.,V., Decoster, T.,A., Hurwitz, S., R. Use of an Articulated External Fixator for Fractures of the Tibial Plafond. J. Bone Joint Surg. (1995)77A:1498-509.
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ