Οι πολυσυστηματικές κακώσεις των κάτω άκρων αποτελούν δυσχερές θεραπευτικό πρόβλημα γιατί εκτός από το ότι είναι από μόνες τους βαριές κακώσεις και επιβαρύνουν αποφασιστικά την κατάσταση του ασθενούς, απαντούν συνήθως με άλλα πολύπλοκα συστηματικά προβλήματα και θέτουν τους ασχολούμενους με αυτές σε διλήματα σχετικά με το είδος και την έκταση των θεραπευτικών ενεργειών.
Σκοπός της παρακάτω εργασίας είναι να καταδειχθεί η σημασία όχι μόνο της βαρύτητας των τοπικών συνθηκών αλλά και του χρονισμού των ενεργειών σε σχέση προς την βαρύτητα των γενικών συνθηκών κατά την αντιμετώπιση αυτών των κακώσεων.
Από το Μάιο 1987 μέχρι τον Μάιο 1995 νοσηλεύσαμε 43 ασθενείς με συνολικά 49 πολυσυστηματικές κακώσεις των κάτω άκρων. Επρόκειτο για 31 άνδρες και 12 γυναίκες ηλικίας από 16-65 ετών το σύνολο των οποίων υπήρξαν βαρέως πάσχοντες (ISS>18).
Σε όλους τους ασθενείς αναλήφθηκε προσπάθεια ανάληψης επαναιμάτωσης αλλά και των λοιπών επανορθωτικών ενεργειών. Επί των ασθενών αυτών διενεργήθηκαν 27 άμεσοι και πρώιμοι ακρωτηριασμοί. Η επιδείνωση της γενικής κατάστασης αποτέλεσε λόγω πρότασης ή/και πραγματοποίησης σωστικού ακρωτηριασμού. Από τους 43 ασθενείς της σειράς αυτής επέζησαν οι 38. Επί των θανόντων διενεργήθηκαν 7 ακρωτηριασμοί χωρίς τούτο να επηρεάσει την δυσμενή εξέλιξη της πορείας τους.
Ακρωτηριασμοί διενεργήθηκαν μόνον επί κακώσεων ΙΙΙC και ΙΙΙΒ2. Προκειμένου για κακώσεις ΙΙΙΒ2 σε ασθενείς που επέζησαν, τα τοπικά προβλήματα αντιμετωπίσθηκαν σε δεύτερο χρόνο με επιτυχία παρά την σοβαρότητα τους, όπως η κάλυψη μαλακών μορίων, η γεφύρωση οστικών ελλειμμάτων και η χρόνια υποτροπιάζουσα οστεομυελίτιδα.
Από τα αποτελέσματα συνάγεται ότι θέμα διενέργειας ακρωτηριασμού τίθεται μόνον στις ΙΙΙC κακώσεις που παρά την επιτυχή τεχνικά επαναιμάτωση, τα κάτω άκρα δεν κρίνονται βιώσιμα λόγω μυϊκών κυρίως καταστροφών που ήδη έχουν επέλθει.
Αντιθέτως, στις κακώσεις τύπου ΙΙΙΒ2 ο ακρωτηριασμός σε ένα "ονομαστικά" μη βιώσιμο σκέλος είναι μόνο μία πτυχή του όλου συνδρόμου πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας. Στους δικούς ασθενείς μας αποφασιστικό κριτήριο για τις ενέργειες μας αποτελούν όχι τόσο τα διάφορα συστήματα βαθμολόγησης όσο η χρήση της βελτιωμένης ταξινόμησης των ανοικτών κακώσεων κατά Gustilo και μάλιστα με εισαγωγή και της παραμέτρου του χρόνου και η εκτίμηση της τοπικής και γενικής εξέλιξης της κατάστασης του ασθενούς.
Οι πολυσυστηματικές κακώσεις των κάτω άκρων είναι αντικείμενο έντονης αντιλογίας κατά τα τελευταία χρόνια, επειδή παρά τις προόδους που έχουν γίνει στις εμπλεκόμενες χειρουργικές ειδικότητες (1,2). Η εκτίμηση των τοπικών και των γενικών συνθηκών και μάλιστα εν χρόνω αποτελεί την λυδία λίθο της αξιολόγησης των ικανοτήτων και της προσφοράς της ομάδας που αναλαμβάνει την αντιμετώπισή τους (3).
Σκοπός της παρακάτω παράθεσης της εμπειρίας μας είναι να καταδειχθεί η σημασία όχι μόνο της βαρύτητας των τοπικών συνθηκών αλλά και του χρονισμού των ενεργειών σε σχέση προς την βαρύτητα των γενικών συνθηκών και συγκεκριμένα με την παρουσία και την αντιμετώπιση της παρατεταμένης σηπτικής καταπληξίας (4,5).
ΥΛΙΚΟ και ΜΕΘΟΔΟΣ
Από το Μάιο 1987 μέχρι τον Μάιο 1995 νοσηλεύσαμε 43 ασθενείς με συνολικά 49 πολυσυστηματικές κακώσεις των κάτω άκρων. Επρόκειτο για 31 άνδρες και 12 γυναίκες ηλικίας από 16-65 ετών το σύνολο των οποίων υπήρξαν βαρέως πάσχοντες (ISS>18) (6). Για την εισαγωγή των ασθενών στο πρωτόκολλο μελέτης τηρήθηκαν οι παρακάτω προϋποθέσεις:
1. Συμπεριλάβαμε μόνο διατιτραίνουσες κακώσεις και όχι κλειστές κακώσεις περιοριζόμενοι έτσι στο πρότυπο της ανοικτής κάκωσης και μάλιστα με κεντρικό πρότυπο το ανοικτό κάταγμα της κνήμης.
2. Δεν συμπεριλάβαμε κακώσεις ΙΙΙΑ που σε καμμία περίπτωση δεν μας έφεραν προ του ενδεχομένου του ακρωτηριασμού και που με την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου είναι δυνατό να επιτευχθεί η αναγωγή της θεραπείας τους στην αντίστοιχη κλειστή κάκωση.
3. Δεν συμπεριλάβαμε επίσης καταστάσεις απότοκες παθολογικών αιτίων με παρόμοια εξέλιξη όπως οι πολυσυστηματικές κακώσεις δηλαδή τα αποτελέσματα της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας των ενηλίκων επί πολυτραυματιών.
Με τις παραπάνω προϋποθέσεις είναι φανερό ότι στο πρωτόκολλο περιλήφθηκαν μόνο κακώσεις ΙΙΙΒ και ΙΙΙC.
Σε όλους τους ασθενείς αναλήφθηκε προσπάθεια επαναιμάτωσης και μετά από αυτήν την εκτίμηση της βιωσιμότητας του άκρου.
Η επιδείνωση της γενικής κατάστασης αποτέλεσε λόγω πρότασης ή/και πραγματοποίησης σωστικού ακρωτηριασμού ανεξάρτητα από την πραγματοποίησή του και το αποτέλεσμα αυτού στην πορεία του ασθενούς. Με βάσει τα παραπάνω συνδέθηκαν οι μεταβλητές της βιωσιμότητας του άκρου με την στιγμιαία ταξινόμηση της κάκωσης με βάσει τα υπάρχοντα συστήνματα και το αποτέλεσμα που ήταν εκείνο της ονομαστικής δια τήρησης του σκέλους ανεξάρτητα από το επίπεδο λειτουργικότητας.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ,
Έτσι επί των 43 ασθενών με 49 πολυσυστηματικές κακώσεις κάτω άκρων διενεργήθηκαν 27 άμεσοι και πρώιμοι ακρωτηριασμοί. Οι ακρωτηριασμοί αυτοί έγιναν με τυπικά κριτήρια άμεσα κατά την εισαγωγή του πολυτραυματία ή κατά το πρώτο 48ωρο, όταν αναλαμβάνονταν προσπάθεια αποκατάστασης.
Όσον αφορά στους πρώιμους ακρωτηριασμούς που προτάθηκαν και αναλήφθηκαν κατά την φάση της παρατεταμένης σηπτικής καταπληξίας παρατηρήσαμε ότι αυτοί δεν ήταν σε θέση να αλλάξουν την τροπή της πορείας τπυ πολυτραυματία και αυτό έγινε σε δύο ασθενείς ανεξάρτητα από την ευμενή τύχη των αρχικών τοπικών ενεργειών και μόνο λόγω των άλλων προβλημάτων που απέρρεαν από την πολυσυστηματική ανεπάρκεια.
Αυτό έγινε για τις κακώσεις τύπου ΙΙΙΒ2 όπου διενεργήθηκαν ακρωτηριασμοί μόνον επί μη αναστρέψιμης σηπτικής καταπληξίας για άσχετα από την εξέλιξη της τοπικής κατάστασης αίτια, ο δε έγκαιρος ακρωτηριασμός που διενεργήθηκε δεν συνέβαλε στην αποτροπή του θανάτου.
Όσον αφορά στους στους ασθενείς που επιβίωσαν προτάθηκε αλλά δεν πραγματοποιήθηκε ένας απώτερος ακρωτηριασμός λόγω αντικειμενικά πτωχού αποτελέσματος (οστεομυελίτιδα, πλημμελής κινητικότητα και αισθητικότητα, κάταγμα εκ κοπώσεως). Από τους 43 ασθενείς της σειράς αυτής επέζησαν οι 38. Επί των θανόντων διενεργήθηκαν 7 ακρωτηριασμοί χωρίς τούτο να επηρεάσει την δυσμενή εξέλιξη της πορείας τους. Ακρωτηριασμοί διενεργήθηκαν μόνον επί κακώσεων ΙΙΙC και ΙΙΙΒ2.
Αντίθετα, προκειμένου για κακώσεις ΙΙΙΒ2 σε ασθενείς που επέζησαν, τα τοπικά προβλήματα αντιμετωπίσθηκαν σε δεύτερο χρόνο με επιτυχία παρά την σοβαρότητα τους, όπως η κάλυψη μαλακών μορίων, η γεφύρωση οστικών ελλειμμάτων και η χρόνια υποτροπιάζουσα οστεομυελίτιδα.
Αξίζει να σημειωθεί ότι κακώσεις ΙΙΙΒ, επί των οποίων ανελήφθη προσπάθεια άμεσης κάλυψης του κατάγματος και κατέστησαν ΙΙΙΒ1 εντός 5 ημερών είχαν ομαλή πορεία ανεξάρτητα από τη γενική κατάσταση.
Στις κακώσεις όμως τύπου ΙΙΙΒ2, που είτε δεν κατέστη δυνατόν να αναληφθεί προσπάθεια άμεσης κάλυψης είτε έγινε εσφαλμένη εκτίμηση της τοπικής βαρύτητας και οι αποκαταστατικές ενέργειες απέτυχαν είτε δυσμενής εξέλιξη της γενικής κατάστασης κατέστησε δυσμενέστερες τις τοπικές συνθήκες και συνέτειναν στην αποτυχία των αποκαταστατικών ενεργειών είχαν δυσμενέστερη εξέλιξη και περισσότερες επιπλοκές.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Τόσο από την πολιτική όσο και από την στρατιωτική εμπειρία έχουν συγκεντρωθεί πολλά στοιχεία για την πρόγνωση της βιωσιμότητας επί βαρειών πολυσυστηματικών κακώσεων των κάτω άκρων(3,4,5). Το πρότυπο μελέτης της βαρειάς πολυσυστηματικής κάκωσης του κάτω άκρου έχει αποτελέσει το βαρύ ανοικτό κάταγμα της κνήμης, τύπου ΙΙΙC κατά Gustilo (6,7) χωρίς όμως να αποκλείονται και άλλοι συνδυασμοί κακώσεων (8,9,10,11).
Είναι γεγονός ότι από την άποψη της αποκατάστασης κάθε πολυσυστηματικής κάκωσης μέχρι τους συγγραφείς της τελευταίας πενταετίας έχει υπάρξει μεταβολή ως προς την αντίληψη τη θέση του ακρωτηριασμού. έτσι αυτό που παλαιότερα θεωρείτο αποτυχία κάθε θεραπείας, σήμερα παίρνει τη θιέση της σαν ολοκλήρωση της ενδεδειγμένης θεραπείας (1,11).
Είναι γεγονός ότι όσον αφορά στη μελέτη του πρότυπου του βαρέως ανοικτού τραυματισμού δεν υπάρχουν σταθερές στα πρωτόκολλα των συγγραφέων που έχουν ασχοληθεί με το θέμα, με αποτέλεσμα μεγάλες αποκλίσεις όσον αφορά στους αριθμούς αποκατάστασης, πρώιμου και επιβραδυσμένου ακρωτηριασμού όπως φαίνεται στον πίνακα 1.
Ανοικτά τύπου ΙΙΙ κατάγματα κνήμης
| Συγγραφείς | Αριθμός καταγμάτων | Άμεσοι ακρωτηριασμοί | Όψιμοι ακρωτηριασμοί | Φλεγμονές | Caudle-Stern | 9 | 0 | 7 | 7(78%) | Lancaster et al | 15 | 11 | 2 | 13(87%) | Lange et al | 23 | 5 | 9 | 14(61%) | Edwards et al | 12 | 0 | 1 | 1(8%) |
|---|---|---|---|---|
| Εμπειρία μας | 25 | 5 | 4 | 8(33,5%) |
Ο πρωτοπαθής ακρωτηριασμός έχει χρησιμοποιηθεί πολύ φιλελεύθερα σε πολυσυστηματικές με εφαρμογή του σε μεγάλο ποσοστό του συνόλου των ασθενών τους (12). Άλλοι συγγραφείς (13,14) δεν αναφέρονται σε κατάγματα ΙΙΙC αλλά σε ένα αριθμό δυσχερών από πλευράς θεραπείας καταγμάτων κνήμης. Η δική μας εμπειρία ήταν απογοητευτική για το σύνολο των ασθενών με κατάγματα τύπου ΙΙΙC κατά Gustilo (6) για την τριετία 1987-1989, ενώ για το υλικό της εξαετίας 1990-1995 οι αριθμοί είναι καλύτεροι τούτου εξηγουμένου πιθανώτατα από την καλύτερη επιλογή των ασθενών όπως θα αναλύσουμε παρακάτω.
Είναι προφανές ότι υπάρχει κάποια προοπτική ελέγχου των δεδομένων από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αν και τα μειονεκτήματα όλων των σειρών είναι: ο μικρός αριθμός των ασθενών, τα αναδρομικά δεδομένα και η μη καλή στατιστική ανάλυση των τιθέμενων προβλημάτων.
Σε νεώτερες εργασίες που έχουν να κάνουν με τα προβλήματα αυτά υπάρχει η τάση απομάκρυνσης από την πολλαπλή παραμετροποίηση των δεδομένων και προσπάθεια αναγωγής των ζητούμενων για την πρόβλεψη σε συγκεκριμένες σταθερές (15, 16, 17).
Έτσι παραμετροποιείται η σχέση σκελετικής βλάβης και βλάβης μαλακών μορίων, η ύπαρξη ή μη και η διάρκεια του φαινομένου της καταπληξίας, η διάρκεια της θερμής ισχαιμίας και η ηλικία καθώς και η προυπάρχουσα νόσος. Ετσι ο ορισμός του MESS (Mangled Extremity Severity Score).
Αυτός ξεπερνά τον MESI (Mangled Extremity Severity Index) (1)που αναφέρεται σε περισσότερα δεδομένα αλλά με πιο ανόμοιο υλικό. Αναμένεται η καλύτερη επί περισσότερων ασθενών στο μέλλον δοκιμασία του δείκτη και ενδεχόμενα η βελτίωσή του στην οριστική ανακοίνωση των συγγραφέων(16).
Πολύ πεσσιμιστικά τα τελευταία χρόνια έχει προβληθεί η άποψη ότι η παρουσίαση των συγκριτικών αποτελεσμάτων των πρωτοπαθών ακρωτηριασμών σε σχέση προς τους επιβραδυσμένους σε πολυσυστηματικές κακώσεις των κάτω άκρων ευνοεί την οικονομική ανάδειξη του ακρωτηριασμού έναντι των σωστικών προσπαθειών.
Απεδείχθη ότι η επιβράδυνση στην απόφαση για ακρωτηριασμό κατέτεινε στην αποφασιστικής σημασίας αύξηση σε χρόνο νοσοκομεικής νοσηλείας, έξοδα, αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων, ανικανότητα και 20,7% θνησιμότητα από παρατεταμένη σηπτική καταπληξία. Με τις θέσεις αυτών συμφωνούν και παλαιότεροι συγγραφείς (1,2,14).
Παράμετροι που βαρύνουν στη λήψη αποφάσεων είναι
(1) η απαίτηση για πολλές επανεγχειρήσεις,
(2)παρατεταμένη νοσοκομειακή νοσηλεία,
(3) μεγάλη συχνότητα επιμολύνσεων,
(4) υψηλή συχνότητα αποτυχιών,
(5) αυξημένη θνητότητα,
(6) παρατεταμένοι χρόνοι ανικανότητας,
(7) υψηλή συχνότητα κακών αποτελεσμάτωνβ,
(8) ψυχολογική προσκόλληση στο πάσχον άκρο,
(9) κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις,
(10) ψυχοκοινωνική δυσπραγία και
(11) ενδεχόμενες ιατροδικαστικές επιπτώσεις.
Παρά την απομόνωση των παραπάνω παραμέτρων είναι δύσκολη όπως δύσκολη είναι και η προοπτική της χρησιμοποίησής τους. Από τη δική μας εμπειρία προέκυψε ότι ούτεηπροσφυγή σε άμεσους και φιλελεύθερους ακρωτηριασμούς έλυσε το πρόβλημα της επιβίωσης σε βαρέως πάσχοντες αλλά ούτε και η εμπλοκή σε προσπάθεια διάσωσης του βαριά τραυματισμένου σκέλους κατέληξε σε αποτέλεσμα που δεν ήταν αποδεκτό αν και αντικειμενικά πτωχό.
Είναι πεποίθηση άλλωστε των περισσοτέρων συγγραφέων αγγειοχειρουργών ότι το αυστηρό πλαίσιο του 6ώρου ή 8ώρου από την κάκωση μέχρι την επαναιμάτωση μπορεί να επιμηκυνθεί κατά περίπτωση (14,18,19). Ελκυστική παρουσιάζεται η άποψη της προσωρινής αρτηριακής αναστόμωσης με μόσχευμα από πολυαιθυνένιο προς εκτίμηση της βιωσιμότητας του υπό αντιμετώπιση κακωθέντος σκέλους και αναλόγως της εκτίμησης συνέχιση της προσσπάθειας αποκατάστασης ή ακρωτηριασμός(20).
Υπάρχουν αρκετές μελέτες για την αξιολόγηση των αντικειμενικών κριτηρίων για τη βαθμολόγηση των πολυσυστηματικών κακώσεων των άκρων. Από τα μέσα της δεκαετίας του 1980 προτάθηκαν προγνωστικοί δείκτες με βάση το επίπεδο της αρτηριακής βλάβης, το βαθμό της οστικής βλάβης, το βαθμό των μυϊκών καταστροφών και το μεσοδιάστημα από την κάκωση μέχρι τη χειρουργική αντιμετώπιση.
Σε αναδρομικές μελέτες έχουν χρησιμοποιηθεί μεταβλητές σχετιζόμενες με την έκταση της βλάβης των μαλακών μορίων, την διάρκεια, τη διαρκεια και την βαρύτητα της ισχαιμίας, την συνύπαρξη του shock και την ηλικία του ασθενούς και έγινε προσπάθεια με αυτές καθορισμού της ανάγκης διενέργειας πρωτοπαθούς ακρωτηριασμού. Με τον καθορισμό της προγνωστικής κλίμακας είναι δυνατόνα ευρεθεί στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της διάσωσης του σκέλους και του πρωτοπαθούς ακρωτηριασμού. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι η βαθμολόγηση της βαρύτητας της βλάβης των μαλακών μορίων αποτελεί ανεξάρτητη μεταβλητή που με ακρίβεια προβλέπει την αναγκαιότητα του ακρωτηριασμού.
Μειονεκτήματα όλων των συστημάτων εκτός από εκείνο που συνεκτιμούν την κατάσταση της τοπικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας σε πρόδρομη ανακοίνωση αποτελούν η αναδρομικότητα των δεδομένων αλλά σε μικρό σχετικά αριθμό ασθενών και με πολλαπλές μεταβλητές, που υπόκεινται στην πιθανότητα της εσφαλμένης ερμηνείας. Είναι βέβαιο ότι τα συστήματα βαθμολόγησης θα υποστούν παραπέρα αξιολόγηση και τροποποίηση.
Προς το παρόν δεν έχει δοθεί μία προγνωστική κλίμακα που σαν ασφαλής δείκτης να καθοδηγεί τον διενεργούντα την αντιμετώπιση σε λήψη αποφάσεων. Τούτο συμβαίνει διότι κρίνοντας αυτήν από τα αποτελέσματα θα πρέπει να εισαχθούν κριτήρια λειτουργικότητας των διασωθέντων σκελών. Αυτά τα κριτήρια έχουν σχέση με την βάδιση, την ισορροπία, την σταθερότητα, την αντοχή, την στερεότητα, την ανοχή σε θερμοκρασιακές μεταβολές και βέβαια την άνεση. Όλα αυτά θα πρέπει να ληφθούν υπόψη για να αποφασίσει κανείς για το πόσο το διασωθέν κάτω άκρο είναι ανώτερο ή κατώτερο από ένα προσθετικό μηχάνημα.
Προβλήματα επίσης ανακύπτουν και από την νοσηρότητα της δότειρας περιοχής, ιδιαίτερα επί χρησιμοποίησης αγγειούμενων κρημνών. Χρησιμοποιώντας Χρησιμοποιώντας κλασσικές τεχνικές πλαστικής χειρουργικής και ιδιαίτερα τον κλασσικό σταυροποδικό κρημνό παρατηρήσαμε δυσκαμψία αρθρώσεων και πάρεση του περονιαόυ νεύρου αλλά και πτωχής ανταπόκρισης στις μεταβολές της θερμοκαρσίας της δότερας περιοχής που καλύφθηκε με μόσχευμα μερικού πάχους.
Αλλά και η γενική κατάσταση έχει ληφθεί υπόψη στο καταρτισμό της βιωσιμότητας πρωτοκόλλων που στηρίζονται περισσότερο στο επίπεδο της γενικής κατάστασης του ασθενούς παρά στα δεδομένα της τοπικής βλάβης (3,17,20,21).
Συμπερασματικά, θέμα διενέργειας ακρωτηριασμού τίθεται μόνον στις ΙΙΙC κακώσεις που παρά την επιτυχή τεχνικά επαναιμάτωση, τα κάτω άκρα δεν κρίνονται βιώσιμα λόγω μυϊκών κυρίως καταστροφών που ήδη έχουν επέλθει. Αντιθέτως, στις κακώσεις τύπου ΙΙΙΒ2 ο ακρωτηριασμός σε ένα "ονομαστικά" μη βιώσιμο σκέλος είναι μόνο μία πτυχή του όλου συνδρόμου πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας.
Στην δική μας εμπειρία αποφασιστικό κριτήριο για τις ενέργειες μας αποτελούν όχι τόσο τα διάφορα συστήματα βαθμολόγησης όσο η χρήση της βελτιωμένης ταξινόμησης των ανοικτών κακώσεων κατά Gustilo (25) και μάλιστα με εισαγωγή και της παραμέτρου του χρόνου και η εκτίμηση της τοπικής και γενικής εξέλιξης της κατάστασης του ασθενούς.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ REFERENCES
1. Gregory, R.,T., Could, R.,J., Peclet, M., Wagner, J.,S., Gilbert, D.,A., Wheeler, J.,R., Snyder, S.,O., Gayle, R.,G.,and Schwad, W. The mangled extremity syndrome (M.E.S.): A Severity System of multisystem Injury of the Extremity. J. Trauma, 25(1985): 1147-50.
2. Lange, R.,H. Limb Reconstruction versus Amputation. Decision Making in Massive Lower Exremity Trauma. Cl. Orthop. Rel. Res., 243(1989): 92-9.
3. Helfet, D.,L., Howey, T., Sanders, R., and Johansen, K. Limb Salvage versus Amputation. Preliminary Results of the Mangled Extremity Severity Score. Cl. Orthop. Rel. Res. 256(1990): 80-6.
4. Champion, H., R., Sacco, W., J., Copes, W., S., Gann, D., S., Gennarelli, T., A., and Flanagan, M., E. A Revision of the Trauma Score. J. Trauma 29(1989): 623-9.
5. Boyd, C., R., Tolson, M-A, and Copes, W., S. Evaluating Trauma Care: The Triss Method. J. Trauma 27(19877): 370-8.
6. Baker, S., P., O' Neill Brian. Haddon, W., Lang, W.,B. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma, 14(1974): 187-96.
7. Robertson,C. and Redmond, D., A. The epidemiology and measurement of trauma. In: Robertson,C. and Redmond, D., A. The managementof Major Trauma. Oxford University Press, 1991.
4. Baumgartner, R. War Surgery of the Limb Amputation (Ed.). Medical Corps International 2/1990.
5. Baumgartner, R. and Baise, M. Modern Developments in War surgery Amputations. Medical Corps International 2/1990.
6. Gustilo, R.,B., Mendoza, R.,M., and Williams, D.,N. Problems in the Management of Type III (severe) Open Fractures: A New Classification of Type III Open Fractures. J. Trauma,k Vol. 24(1984): 742-6.
7. Caudle, R.,J., and Stern, P.,J. Severe Open Fractures of the Tibia. J. Bone Joint Surg. 69A(1987): 801-7.
8. Hansen, S.,T. The Type IIIC Tibial Fracture (Ed.) J.Bone Surg. 69A(1988): 799-800.
9. Hansen, S.,T. Overview of the Severely Traumatized Lower Limb. Cl. Ortop. Rel. Res. 243(1988): 17-9.
10. Μπισχινιώτης, Ι., Χαρλαύτης, Ν., Ξανθόπουλος, Σ., Ρεϊσης, Η., Αλετράς, Ο. Τα βαρέα ανοικτά κατάγματα της κνήμης. Ορθοπεδική 4(1991): 110-3.
11. Bondurant, F., J., Cotler, H., B., Buckle, R., Miller-Crotchett, P., and Browner, B., D. The medical and Economic Impact of Severely Injured Lower Extremities. J. Trauma 28(1988): 1270-3.
12. Lancaster, S., L., Horowitz, M. and Alonso, J. Open tibial fractures : Management and Results. South Med. J. 79: 39, 1986.
13. Edwards, C., C., Simmons, S., C., Browner, B., D. and Weigel, M., C. Severe Open Tibial Fractures Results Treating 202 Injuries with External Fixation. Cl. Orthop. Rel. Res. 230(1988): 98- 115.
14. Lange, R., H., Bach, A., W., Hansen, S., T., and Johansen, K., H. Open Tibial Fractures with Associated Vascular Injuries: Prognosis for Limb Salvage. J. Trauma 23(1985): 203-8.
15. Helfet, D., L., Howey, T., Sanders, R., and Johansen, K. Limb Salvage Versus Amputation. Preliminary Results of the Mangled Exteremity Severity Score. Cl. Orthop. Rel. Res. 1990, 256: 80- 6.
16. Robrertson, P., A. Prediction of Amputation after Severe Lower Limb Trauma. J. Bone Joint Surg. 73-B(1991): 816-8.
17. Roessler, M., S., Wisner, D., H., Holcroft, J., W. The Magled Exteremity When to Amputate. Arch. Surg. 126(1991): 1243-9.
18. Κισκίνης, Δ., Σαρατζής, Ν., Μεγαλόπουλος, Α., Μώρος, Ι., Χατζημπαλόγλου, Α. Γήτας, Χ., Σιδηρόπουλος, Δ., Δαλαϊνας, Β. Τραυματικές κακώσεις της ιγνυακής αρτηρίας. Ορθοπεδική, 4(1991): 25-30.
19. Anil Dhal, Mathew Varghese Salvage of limbs with vascular trauma. J. Bone Joint Surg. 74-B(1992):189-94.
20. Johansen, K., Bandyk, D., Thiele, B., and Hansen, S., T. Temporary Intraluminar Shunts: Resolution of a Management Dilemma in Complex Vascular Injuries. J. Trauma 22(1982): 395-7.
21. Russel, W., L., Sailors, D., M., Whittle, T., B., Fisher, D., F., and Burns, R., P. Limb Salvage versus Traumatic Amputation: A Decision Based on a Seven Part Predictive Index. Ann. Surg. 213(1991): 473-81.
23. Sanders, R., Swiontkowski, M., Nunley, J., and Spiegel, Ph. The management of Fractrures with Soft Tissue Disruption. An instructional Course Lecture, A.A.O.S J. Bone Joint Surg. 75-A(1993): 778- 89.
24. Chapman, M.,W. Open Fractures . In: Rockwood, C. A., Green, D. ,A. and Bucholz, R. Fractures in Adults. Lippincott, Pholadelphia, New York, London, Hagerstown (1991): 223 65.
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ