Το κάταγμα Bennett.
Τούτο συνιστά απόσπαση της οστικής ουσίας της βάσης του μετακαρπίου του αντίχειρα από το ωλένιο τμήμα της αρθρικής επιφάνειας του μετακαρπίου. Το παλαμιαίο ωλένιο τμήμα έλκεται από τον ανέπαφο λοξό παλαμιαίο σύνδεσμο. Η κεντρική μοίρα του μετακαρπίου του αντίχειρα υπεξαρθρώνεται κερκιδικά και ραχιαία από την έλξη που ασκούν οι εκτείνοντες του αντίχειρα, ο προσαγωγός του αντίχειρα και ο μακρός απαγωγός του αντίχειρα.
Οι Billing και Gedda περίγραψαν τρόπο ακτινολογικής κατάδειξης του κατάγματος (6,7,8). Η παλάμη του τραυματισμένου χεριού τίθεται σε πρηνισμό 15-20 μοιρών στην κασέττα και με τη λυχνία σε κλίση 15 μοιρών κεντρικά για να επιτευχθεί έτσι μία τέλεια πλάγια προβολή του ενδοαρθρικού οστικού τεμαχίου του μετακαρπίου του αντίχειρα.
Όπως πρότεινε ο Charnley(2), μπορεί να επιχειρηθεί κλειστή ανάταξη ενός κατάγματος Bennett με την εφαρμογή ενός υγρού γυψίνου επιδέσμου που μοντελλάρεται, όταν πήζει. Η μετακαρπιοφαλλαγγική άρθρωση κάμπτεται και εφαρμόζεται πίεση πάνω στην καρπομετακάρπια άρθρωση σε παλαμιαία και ωλένια κατεύθυνση. Εφ' όσον επιτευχθεί ανατομική ανάταξη, μπορεί να ακολουθηθεί. Είναι φυσικό σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο να απαιτούνται συχνοί ακτινολογικοί έλεγχοι, γιατί υπάρχει σημαντικός κίνδυνος νέας παρεκτόπισης του κατάγματος.
Εναλλακτικά η ανάταξη μπορεί να διατηρηθεί με διεκβολή βελονών και συγκράτηση του μετακαρπίου του αντίχειρα προς το μείζον πολύγωνο ή προς το μετακάρπιο του δείκτη.Όταν η ανάταξη δεν είναι ικανοποιητική ή υπάρχει σημαντική συντριβή, μπορεί να εφαρμοσθεί λοξή έκταση όπως συνέστησε οι Spanberg και Thoren(9), άλλως θα πρέπει να επιχειρηθεί ανοικτή ανάταξη.
Εγχειρητική τεχνική(4,5,10).
Με ικανοποιητική περιοχική ή γενική αναισθησία, τελείται τομή κυρτή κερκιδικά και παλαμιαία ύπερτθεν της μετακαρπιοφαλαγγικής άρθρωσης του αντίχειρα.
Πρόνοια λαμβάνεται να μη θιγούν οι ακρεμόνες κλάδοι του κερκιδικού νεύρου, οι οποίοι μπορεί να καταλαμβάνουν το κερκιδικό πέρας της τομής. Ο παλαμιαίος κλάδος της κερκιδικής αρτηρίας μπορεί να αναζητηθεί στο ωλένιο πέρας της τομής. και παρεκτοπίζεται κερκιδικά ή καυτηριάζεται.
Οι εκφύσεις του βραχέος απαγωγού και του αντιθετικού του αντίχειρα, διατέμνονται υποπεριοστικά από την έκφυσή τους επί του μετακαρπίου του αντίχειρα. Διανοίγεται ο αρθρικός θύλακος και έτσι είναι δυνατή η επισκόπηση της άρθρωσης υπό τον άμεσο έλεγχο της όρασης και η αφαίρεση του αιματώματος από την εστία του κατάγματος. Διεκβάλλεται λεπτή βελόνη Kirschner 0.028 inch από τη ραχιαία επιφάνεια του μετακαρπίου του αντίχειρα προς την εστία του κατάγματος.
Η ανάταξη επιτυγχάνεται με έλξη κατά τον διαμήκη άξονα του αντίχειρα και ανάταξη του ωλενίου παλαμιαίου τεμαχίου ή τεμαχίων με τη βοήθεια μιας μικρής οστεάγρας. Η προκαταρκτική ανάταξη διασφαλίζεται με την διεκβολή του Kirschner διά της εστίας του κατάγματος και του ωλενίου παλαμιαίου τεμαχίου.
Όταν το οστικό τεμάχιο είναι αρκετά μικρό ο χερουργός έχει τη δυνατότητα διεκβολής και δευτέρας βελόνης και να αποδεχθεί την οστεοσύνθεση ως οριστική. Συνήθως χρειάζεται συμπληρωματική προστασία της οστεοσύνθεσης με γύψινο επίδεσμο ή νάρθηκα για 6 εβδομάδες. Όταν το οστικό τεμάχιο είναι αρκετά μεγάλο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη συγκράτηση συμπιεστική βίδα πράγμα που μπορεί να επιτρέψει την πρώιμη κινητοποίηση άμεσα.
Για την εφαρμογή μιας συμπιεστικής βίδας , διανοίγεται οπή διαμέτρου 2.0 mm παράλληλα προς την προκαταρκτική βελόνη. Η τελευταία θα πρέπει να τίθεται αρκετά περιφερικά έτσι ώστε να επιτρέπει την εισαγωγή της βίδας διά της μάλλον ευρύτερης μοίρας του εγγύς άκρου του μετακαρπίου.
Το βάθος της οπής μετράται με τη βοήθεια μικρού μετρητή βάθους και διανοίγονται σπείρες με τη βοήθεια σπιροτόμου 2.7mm. Η οπή στη συνέχεια διευρύνεται με τη βοήθεια του γλυφάνου προκειμένιου να μετατραπεί η οπή σε ολισθαίνουσα. Μετά εισάγεται βίδα αναλόγου μήκους διαμέτρου 2.7mm.
Η διάμετρος του σπειρώματος της βίδας θα πρέπει να είναι λιγώτερο από το 30% του μήκους της επιφανείας του φλοιού για να αποφευχθεί η συντριβή του οστικού τεμαχίου.Εάν πρόκειται για μικρό οστικό τεμάχιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί βίδα 2.0mm. Στην περίπτωση αυτή η αρχική οπή είναι 1.5mm, και χρησιμοποιείται σπειροτόμος 2.0,mm. Χρησιμοποιείται βίδα διαμέτρου 2.0mm αναλόγου μήκους. Η τομή συγκλείεται με μη απορροφήσιμα διακεκομμένα ράμματα.
Εφαρμόζεται χαλαρή απορροφητική επίδεση και εφαρμόζεται νάρθηκας αντίχειρα. Κίνηση επιτρέπεται 5-7 ημέρες μετεγχειρητικά.
Το κάταγμα Rolando.
To 1910 o Silvio Rolando(11) περίγραψε τρεις ασθενείς με συντριπτικό ενδοαρθρικό κάταγμα της βάσης του αντίχειρα. Ο Rolando συνέδεσε το παραπάνω κάταγμα με πτωχή πρόγνωση.
Εναλλακτικές μέθοδοι αντιμετώπισης για την αντιμετώπιση αυτού του κατάγματος περιλαμβάνουν κλειστή ανάταξη και χρησιμοποίηση άφθονης επίδεσης σαν μέσο συγκράτησης, κλειστή ανάταξη και συγκράτηση με τη βοήθεια βελονών Kirschner και ανοικτή ανάταξη και συγκράτηση με τη βοήθεια μικρής πλάκας. Οι ακτινογραφίες δεν δεικνύουν συνήθως την πραγματική έκταση της συντριβής.
Συνιστάται η συγκράτηση με τη βοήθεια άφθονης επίδεσης ή έλξης επί σημαντικού βαθμού συντριβής και όταν τα τεμάχια είναι τόσο μικρά που δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί εσωτερική συγκράτηση. Εάν τα παλαμιαία και τα ραχιαία παρεκτοπισμένα τεμάχια του κατάγματος είναι αρκετά μεγάλα μπορεί να επιχειρηθεί εςσωτερική συγκράτηση με ή χωρίς τη βοήθεια σπογγωδών μοσχευμάτων. Η συγκράτηση επιτυγχάνεται με τη βοήθεια πλάκας δίκην "T" ή "L".
Εγχειρητική τεχνική.
Τελείται παλαμιαία κερκιδική τομή καθ' όμοιον τρόπο όπως στα κατάγματα Bennett. Το κερκιδικό πέρας της τομής επεκτείνεται περιφερικά κατά μήκος της διαφυσιαίας μοίρας του μετακαρπίου του αντίχειρα. Οι κλάδοι του κερκιδικού νεύρου θα πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψη και να προστατεύονται γαι να αποφευχθεί η δημιουργία επωδύνου νευρώματος.
Τα δύο μεγαλύτερα βασικά τεμάχια ανατάσσονται και προκαταρκτικά με τη βοήθεια μικρής βελόνης Kirschner διαμέτρου 0.028 inch. Στη συνέχεια επιλέγεται πλάκα "Τ" ή "L" ικανή να δεχθεί βίδες διαμέτρου 2.7mm και τίθεται επί του μετακαρπίου του αντίχειρα. Οι προμνημονευθείσες βελόνες Kirschner καλόν είναι να διεκβληθούν διά μιας από τις οπές του εγκαρσίου στελέχους της πλάκας. Εάν αυτό δεν συμβαίνει καλόν είναι να διεκβληθεί και δεύτερη βελόνη Kirschner και η προηγούμενη να αφαιρεθεί μόνον εάν επιτευχθεί διολίσθηση της τελευταίας διά της οπής.
Διανοίγονται οπές 2.0mm διά των ελευθέρων οπών της πλάκας και διεκβάλλονται τόσο διά των ραχιαίων όσο και διά των παλαμιαίων οστικών τεμαχίων. Στην οπή διανοίγονται σπείρες με τη βοήθεια σπειροτόμου 2.7mm και οι οπές μετατρέπονται με τη χρήση του καταλλήλου γλυφάνου σε ολισθαίνουσες. Χρησιμοποιείται βίδα 2.7mm καταλλήλου μήκους που τίθεται έτσι ώστε να ασκεί συμπίεση μεταξύ των παλαμιαίων και των ραχιαίων οστικών τεμαχίων.
Το ίδιο επαναλαμβάνεται και με τη δεύτερη συμπιεστική βίδα. Το ακριβές κατγματικό πρότυπο μπορεί να επιβάλλει τη χρήση και άλλων συμπιεστικών βιδών ή βιδών διακαταγματικής συμπίεσης διά των οπών του διαμήκους στελέχους της πλάκας. Το μετακάρπιο στη συνέχεια ανατάσσεται και η οστεοσύνθεση ολοκληρώνεται με τη βοήθεια βιδών φλοιού 2.7mm. Η τομή συγκλείεται προσεκτικά με διακεκομμένα μη απορροφήσιμα ράμματα. Εφαρμόζεται χαλαρή επίδεση και νάρθηκας. Ενεργητικές κινήσεις επιτρέπονται 5-7 ημέρες μετεγχειρητικά.
Τα κάθετα ενδοαρθρικά κατάγματα του μείζονος πολυγώνου(12,13).
Τα κάθετα κατάγματα του μείζονος πλυγώνου μπορούν εύκολα να διαφύγουν της προσοχής μας θεωρούμενα ως συνήθη φλοιώδη κατάγματα. Οι Codrey και Ferrer μελέτησαν αυτό το κάταγμα στα 1960(14) και θεώρησαν ότι για τη διάγνωσή του απαραίτητη είναι μία πλάγια ακτινογραφία με τον καρπό και το αντιβράχιο σε 20 μοίρες πρηνισμό
Εάν το κάταγμα διαφύγει της προσοχής θεωρούμενο ως απλό φλοιώδες κάταγμα και αντιμετωπισθεί συντηρητικά , παρατηρείται μία διαπλάτυνση του μείζονος πολυγώνου σαν αποτέλεσμα της πίεσης που ασκείτα σε αυτό από το ακέραιο μετακάρπιο του αντίχειρα. Το διαπλατυνθέν μείζον πολύγωνο στη συνέχεια προκαλεί ένα κερκιδικό υπεξάρθρημα του μετακαρπίου του αντίχειρα με τελικό αποτέλεσμα την έκλυση άλγους κατά τις κινήσεις κατά την βάση του αντίχειρα από ενσκήπτουσα εκφυλιστική αρθροπάθεια της άρθρωσης.
Οι Cordrey και Ferrer αναφέρουν 5 ασθενείς με κάθετα κάταγμα του μείζονος πολυγώνου που αντιμετώπισαν με ανοικτή ανάταξη και συγκράτηση με βελόνες Kirschner και μία περίοδο ακινητοποίησης 6 εβδομάδων. Όλοι οι παραπάνω ασθενείς καθώς και ένας που που αναφέρεται από τον Towfigh, έτυχαν πώρωσης των καταγμάτων και πλήρους ανάκτησης της κινητικότητας. Οι Freeland και Finlay(15) αναφέρουν ασθενή στον οποίο με επιτυχία χρησιμοποιήθηκε μικρή βίδα σπογγώδους ουσίας με πολύ καλά αποτελέσματα.
Εγχειρητική τεχνική.
Τελείται τομή μήκους 2.5cm εγκαρσία κατά το κερκιδικό χείλος του καρπού κτά την βάση του μετακαρπίου του αντίχειρα. Οι ραχιαίοι αισθητικοί κλάδοι του κερκιδικού νεύρου παρασκευάζονται και προστατεύονται. Ο βραχύς εκτείνων του αντίχειρα και ο μακρός απαγωγός ελκύονται παλαμιαία ή η παραπέρα τομή και προσπέςλαση διενεργείται δι' αυτών. Η κερκιδική αρτηρία προστατεύεται και ελκύεται ωλενίως.
Το κάταγμα του μείζονος πολυγώνου αποκαλύπτεται με άσκηση έλξης κατά τον διαμήκη άξονα του μετακαρπίου του αντίχειρα και ανατάσσεται. Η ανάταξη συγκρατείται προκαταρκτικά με την βοήθεια βελόνης Kirschner. Εάν το κερκιδικό τεμάχιο είναι αρκετά μεγάλο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί βίδα φλοιού 2.0mm κατά παρόμοιο τρόπο όπως στο κάταγμα Bennett. Εάν χρησιμοποιηθούν μόνο βελόνες Kirschner 0.028 inch τότε απαραίτητη είναι η επιπρόσθετη ακινητοποίηση για 6 εβδομάδες.
Οι συμπιεστικές καταπονήσεις που δρούν κατά την τραπεζιομετακάρπια άρθρωση κατά την λεπτή σύλληψη φθάνουν τα 12.0 kp. Κατά την ισχυρή συλληψη, μπορεί να ανπτυχθούν δυνάμεις έντασης μέχρι και 120kp. Κάθε ανατομική διαταραχή των αρθρικών επιφανειών καταλήγει στην εμφάνιση προοδευτικής φθοράς, υπεξαρθρήματος και εκφυλιστικής αρθροπαθείας. Ο προσεκτικός ακτινολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος για την διάγνωση αυτών των των κακώσεων και την εκτίμηση του βαθμού της παρεκτόπισης.
Εάν η ανατομική ανάταξη δεν μπορεί να επιτευχθεί και να διατηρηθεί με κλειστές μεθόδους τότε απαιτείται η ανοικτή ανάταξη και και εσωτερική συγκράτηση. Για μικρού μεγέθους ενδοαρθρικά οστικά τεμάχια, η συγκράτηση με βελόνες Kirschner αρκεί. Όταν τα οστικά τεμάχια είναι ικανού μεγέθους ώστε να δεχθούν στερρά οστεοσύνθεση, η συγκράτηση με βίδες είναι προτιμώτερη, γιατί επιτρέπει ταχύτερη κινητοποίηση.
Κατάγματα με πολύ μεγάλη συντριβή δεν προσφέρονται φια εσωτερική συγκράτηση και καλύτερα είναι να αντιμετωπίζονται με έλξη ή εξωτερική οστεοσύνθεση.
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ