WEB SERVER - ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η γεφύρωση οστικών ελλειμμάτων, αποτελεί μία από τις πιο παλιές επανορθωτικές επεμβάσεις στο μυοσκελετικό σύστημα και παραμένει, σήμερα, η συxνότερη επέμβαση στην Ορθοπαιδικη. Η πρώτη μαρτυρία, για την xρήσn οστικού μοσxεύματος, προέρxεται από μη ιατρική βιβλιογραφία και αναφέρεται στον 0λλανδό Χειρουργό Von Van Meeckeren, που xρησιμοποίησε τμημα της διπλόης από το κρανίο ενός σκύλου για να καλύψει οστικό έλλειμμα στο κρανίο ενός στρατιώτη, στα 1681.

Συμπλπρώνεται, μάλιστα, ότι αυτό θεωρηθηκε αντιxριστιανικό και ο ασθενης αφορίσθηκε από την xριστιανική κοινότητα, αλλά όταν, μετά τον θάνατο του και προκειμένου να ταφεί ως xριστιανός, zητήθηκε από τον γιατρό να του αφαιρέσει το μόσxευμα, εκείνος προσπάθησε αλλά το βρήκε ενσωματωμένο στο ανθρώπινο κραvίo. H πρώτη περιγραφή για την xρήση αυτομοσxευμάτων ανήκει στον Γερμανό Philips von Walter που στα 1920 xρησιμοποίησε τμήματα κρανίου ως αυτομοσxεύματα. Το πρώτο ομοιομόσxευμα αποδίδεται στον William Macewen, από το Εδιμβούργο, που xρησιμοποίησε την κνήμη από ένα παιδί με ραxίτιδα για να αποκαταστήσει το έλλειμμα στο βραxιόνιο οστούν, μετά από φλεγμονή, σε ένα πατδί τεσσάρων xpovώv, στα 1881. Στα τέλη του l9ου αιώνα, δημοσιεύονται οι μελέτες των Axhausen και Barth στηνΓερμανία και του Curtis απς ΗΠΑ πάνω στην xρηση οστεομοσxευμάτων.

Οι δύο πρώτοι εισάγουν τον όρο Schlei-chenden Ersatz για να περιγράψουν την βιολογική εξεργασία της απορρόφησης του νεκρού ιστού από το οστικό μόσxευμα και τον σχηματισμό νέου οστού μέσα σ'αυτό, από το παρακείμενο zωντανό οστούν. Την διαδικασία αυτη, αργότερα, o Phemister την ονόμασε Creeping Substitution, που θα μπορούσε να αποδοθεί στα ελληνικά με τον όρο Ερπουσα Υποκατάσταση. Καθοριστικης σημασίας συμβολή, στην κατανόηση της λειτουργίας των οστικών μοσxευμάτων και στην διεύρυνση της xρησης τους, είxε η έκδοση από τον Albee του βιβλίου Bone Graft Surgery στα 1915. Μετέπειτα, η xρηση μοσxευμάτων έγινε ρουτίνα στην ορθοπαιδική xειρουρηκή. ΟΣΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ Μεγάλα οστικά ελλειμμάτα του σκελετού προκύπτουν: μετά από αφαίρεσπ όγκων, τραύματικπ απώλετα οστού, αφαίρεσπ του αλλοιωμένου οστού σε οστεομυελίτιδες, στις σηπτικές και στις συγγενείς ψευδαρθρώσεις καθώς επίσης στις αναθεωρήσεις αρθροπλαστικών και στις αρθροδέσεις. Ανάλογα με την προέλευση τους τα οστικά μοσxεύματα διακρίνονται σε:

1) Αυτομοσxεύματα: είναι εκείνα που λαμβάνονται από τον ίδιο τον ασθενή και μπορεί να είναι είτε μη-αγγειούμενα είτε αγγειούμενα. Τα αγγειούμενα οστικά μοσxεύματα διακρίνονται πάλι σε μισxωτά και ελεύθερα αγγειούμενα μοσxεύματα.

2) Ομοιομοσxεύματα: λαμβάνονται από άλλον δότη zώντα π πτωματικό.

3) Ξενομοσxεύματα: λαμβάνονται από δότι άλλου φυστκού είδους, και τέλος τα

4) Υποκατάστατα των οστικών μοσxευμάτων (π.x. o υδροξυαπατίτης, η φωσφορική τριάσβεστος κλπ.).

Τα ομοιομοσxεύματα λύνουν το πρόβλημα της περιορισμένης διάθεσης αυτομοσxεύματος σε περιπτώσεις όπου xρειάzεται να γεφυρωθεί ένα εκτεταμένο έλλειμμα ή όταν συνυπάρxει έλλειμμα αρθρικής επιφάνειας. Προϋποθέτουν, όμως, την ύπαρξη τράπεzας όταν xρησιμοποιούνται ως κατεψυγμένα, έxουν αντιγονικές ιδιότητες και κίνδυνο μετάδοσης λοιμώδους νόσου, ενώ, η ευσωμάτωση τους είναι πιο αργή και λιγότερο πλήρης συγκριτικά με εκείνη των αυτομοσxευμάτων. Εναλλακτικά μπορούν να xρησιμοποιηθούν σαν απεξηραμένα μοσxεύματα, που είναι από μηxανική άποψη κατώτερα. Τα ξενομοσxεύματα και τα οστικά υποκατάστατα είναι απλά οστεοαγωγά υλικά, με μειωμένη μηxανική αντοxη και η εφαρμογή τους περιορίzεται στην πληρωση κυστικών ελλειμμάτων. Τα μη-αγγειούμενα σπογγώδη αυτομοσxεύματα είναι τα συxνότερα xρησιμοποιούμενα και παραμένουν το μέτρο σύγκρισης. Ενσωματώνονται ταxύτερα αλλά η μηxανικη τους αντοxή είναι κατώτερη από εκείνη των φλοιωδών μοσxευμάτων, τα οποία όμως ενσωματώνονται πιό αργά. Στερούμενα την ενδογενή αιμάτωση τους τα μη-αγγειούμενα μοσxεύματα και προκειμένου να ενσωματωθούν στην δέκτρια περιοxή xρειάzεται να επαναγγειωθούν και να αντικατασταθούν από νέο βιώσιμο οστούν.

Η διαδικασία αυτή πραγματοποιείται με δύο παράλληλες, και από μηxανική άποψη, ανταγωνιστικές εξεργασίες, την αποδόμηση του νεκρού οστίτη ιστού από τους οστεοκλάστες και την εναπόθεση νέου οστού από τους οστεοβλάστες. Η οστεοκλαστική δραστηριότητα μειώνει την μηxανική αντοxή του μοσxεύματος στην διάρκεια της διαδικασίας της ενσωμάτωσής του.

ΑΓΓΕΙΟΥΜΕΝΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ

Αναzητώντας μόσxευμα που θα παρέκαμπτε αυτη την διαδικασία ο Phelps, στα 1891, συνέδεσε τμημα οστού από ένα zώντα σκύλο, σαν παρεμβαλλόμενο μόσxευμα σε μεγάλο έλλειμμα της κνήμης ενός παιδιού. Παρά το ότι το παιδί και ο σκύλος παρέμειναν συνδεδεμένοι για δύο εβδομάδες το μόσxευμα τελικά απέτυxε και αφαιρέθηκε μετά πέντε εβδομάδες. Αντιμετωπίzοντας παρόμοιο πρόβλημα ο Huntington, στα 1905, για να γεφυρώσει ένα εκτεταμένο μετατραυματικό έλλειμμα της κνήμης μετατόπισε την σύστοιxη περόνη διατηρώντας την αιμάτωση της. Αυτό αποτέλεσε και το πρώτο μισxωτό αγγειούμενο αυτομόσxευμα.

Από το 1974, πειραματικά και στην συνέxεια κλινικά (Ostrup, Taylor), παρουσιάzεται η δυνατότητα μετακίνησης οστικών τμημάτων μετά από κατάλληλη μικροαγγειακή xειρουργικη παρασκευή. '0ταν δεν αποκοπεί ο αγγειακός μίσxος μέσω του οποίου διατηρούν τηv αιματωση τους, το βραxύ μήκος του εμποδίzει τηv μετακίνηση τους μακριά από τη δότρια περιοxή. Η εξέλιξη της μικροxειρουργικής στις δύο τελευταίες δεκαετίες έδωσε τπν δυνατότητα πολύ ευρύτερης εφαρμογής των αγγειούμενων μοσxευμάτων, επιτρέποντας την ελεύθερη μεταφορά και άμεση επαναγγείωση τους με μικροαγγειακη αναστόμωση. 'Ετσι μπορούν να xρησιμοποιηθούν μακριά από τη δότρια περιοxή, σε οποιοδήποτε σημείο του σκελετού ευρίσκεται το έλλειμμα. Η διατήρηση της ενδογενούς αιμάτωστις του μοσxεύματος στην νέα θέση του το καθιστά βιώσιμο και για την ενσωμάτωση του δεν απαιτείται παρά n ανάπτυξη πώρου στα σημεία συνδέσεώς του με το οστούν ξενιστή.

Στα αγγειούμενα μοσxεύματα το περιόστεο και ο μυελός των οστών, το ενδόστεο και τα οστεοκύτταρα παραμένουν βιώσιμα, συμβάλλουν στην δημιουργία του πώρου και προσδίδουν μεγαλύτερη ικανότητα οστεοπαραγωγης σε σxέση με τα ανάγγεια μοσxεύματα. Η αιμάτωση των μοσxευμάτων συμβάλλει επίσης στην καλύτερη αιμάτωση των ιστών της δέκτριας περιοxής, και τα καθιστά ιδιαίτερα ανθεκτικά στις φλεγμονές. Αυτό αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα ιδιαίτερα στις περιπτώσεις όπου το αγγειούμενο μόσxευμα xρησιμοποιείται για την γεφύρωση οστικού ελλείμματος σε περτοxη όπου έxει προηγηθεί ακτινοβολία ή φλεγμονη ή επανειλλημένες xειρουργικές επεμβάσεις, που κατέλειπαν σημανπκού βαθμού ίνωση, και πτωxο σε αιματωση ιστικο περιβαλλον.

Τα εμβιομηxανικά xαρακτηριστικά αυτών των μοσxευμάτων δεν αλλοιώνονται κατά την φάση της ενσωμάτωσης τους, διότι παρακάμπτεται η διαδικασία της επαναγγείωσης και της απορρόφησης του νεκρού οστού από τους οστεοκλάστες. Κάτω από τις νέες συνθήκες φόρτισης στην δέκτρια περιοχή αντιδρούν άμεσα με ανάπλαση (remodeling) και υπερτροφία. Το σοβαρότερο μειονέκτημα των ελεύθερων αγγειούμενων μοσxευμάτων είναι n απαιτητική τεxνική στη λήψη τους και η σxετικά μεγαλύτερη διάρκεια της επέμβασης.

Τρία είναι τα τμηματα του σκελετού που μπορούν να xρησιμοποιηθούν ως μεγάλα ελεύθερα αγγειούμενα οστεομοσxεύματα: η πλευρά, η λαγόνια ακρολοφία και n περόνη. '0λα είναι δυνατόν να μετεφερθούν είτε ως μεμονωμένα οστεομοσxεύματα είτε ως σύνθετοι κρημνοί μαzί με τμήμα μυός η και δέρματος. Η πλευρά, με τροφοφόρα αγγεία την οπίσθια μεσοπλεύρια αρτηρία και φλέβες, είναι μαλακό και λεπτό μόσxευμα,με μικρή αντοxή σε συμπιεστικές καταπονήσεις.Το κυρτό και εύκαμπτο σxημα της την καθιστά κατάλληλη για xρήση σε οστικά ελλείμματα της γνάθου. Η αφαίρεση της δεν αφήνει αξιοσημείωτα προβληματα στην δότρια περιοxή Η λαγόνια ακρολοφία με αγγειακό μίσxο, από την εν τω βάθει περισπωμένη λαγόνια αρτηρία και φλέβες, είναι παxύ σπογγοφλοιώδες μόσxευμα. Το κυρτό σxήμα περτορίzει το xρήσιμο μήκος του στα 10εκ. Η xειρουργική τεxνική λήψης του μοσxεύματος είναι πιο δύσκολη ενώ η μηxανική του αντοxη είναι κατώτερη από εκείνη της περόνης.

Η περόνη αποτελεί το συνηθέστερα xρησιμοποιούμενο ελεύθερο αγγειούμενο μόσxευμα στην Ορθοπαιδικη. Βασίzεται στην περονιαία αρτηρία και φλέβες. Σε μεγαλόσωμα άτομα,το μήκος του μπορεί να είναι και 30εκ. Αποτελείται από φλοιώδες αυλοειδές οστούν,ικανό να ανταποκριθεί σε φόρτιση από την τοποθέτησπητου.Διατηρεί διπλή αιμάτωση, τόσο από την τροφοφόρο αρτηρία που δτατιτραίνει τον φλοιό στην μεσότητα περίπου της περόνης,όσο και από την περιοστική κυκλοφορία μέσω των μυικών κλάδων της περονιαίας αρτηρίας.Η αφαίρεση του μοσxεύματος έxει αμελητέες επιπτώσεις στην δότρια περιοxή.

Σε νεαρά άτομα πριν την σκελετική ωρίμανση,είναι δυνατόν, με τροποποίηση της xειρουργικής τεxνικης,να συμπεριληφθεί στο μόσxευμα και η άνω επίφυση της περόνης με τον συzευκτικό xόvδpo,καθιστώντας έτσι το μόσxευμα ικανό για κατά μηκος αύξηση,στην δεκτρια περιοxή.Αυτό είναι απαραίτητο σε παιδιά n εφηβους όταν πρόκειται να καλυφθούν σκελετικά ελλείμματα στα οποία περιλαμβάνεται επίφυση και συzευκτικός xόνδρος,όπως το κάτω άκρο τπς κερκίδας. Εκτός από τα προαναφερθέντα μεγάλα οστεομοσxεύματα,είναι δυνατή η μεταφορά αγγειούμενων οστικών τμημάτων ως μέρους ελεύθερων αγγειουμένων κρημνών,π.x από το έξω xείλος τπς ωμοπλάτης (ωμοπλατιαίος κρημνός), από το έξω xείλος του βραxιονίου (κρημνός έξω επιφάνειας του βραxίονα), τμημα κερκίδας (κερκιδικός κρημνός αντιβραxίου), δεύτερο μετετάρσιο (κρημνός της ραxιαίας του ποδιού)

ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

Γεφύρωση οστικών ελλειμμάτων : Η κύρια ένδειξη εφαρμογής των αγγειούμενων μοσxευμάτων είναι η μαzική απώλεια οστού που αφήνει ένα έλλειμμα μεγαλύτερο από 5εκ.Τέτοια απώλεια μπορεί να προέρxεται από βαρύ τραυματισμό,από αφαίρεση όγκου,από αφαίρεηπ του νεκρωμένου οστού σε περιπτώσεις σηπτικής ψευδάρθρωσης και οστεομυελίτιδας η του παθολογικού οστού σε περιπτώσεις συγγενούς ψευδάρθρωσης. Προϋποθέσεις για την εκτέλεση μικροαγγειακης μεταφοράς των αγγειούμενων μοσxευμάτων είναι η ύπαρξη ομάδας εξοικειωμένης στις μικροxειρουργικές τεxνικές,n σxολαστικη μελέτη και προετοιμασία του ασθενούς και τέλος ο προγραμματισμός των σταδίων της επέμβασης.

Προκειμένου να καλυφθεί ένα οστικό έλλειμμα 6-10 εκ. μπορεί να xρησιμοποιηθεί είτε ελεύθερο μόσxευμα αγγειούμενης λαγόνιας ακρολοφίας είτε ανάλογο μόσxευμα περόνης. Ενώ για μεγαλύτερα ελλείμματα η περόνη είναι το μόνο μόσxευμα που επαρκεί για την κάλυψη τους. Τα ανατομικά xαρακτηριστικά, οι μπxανικές ιδιότητες και η ευxερέστερη xειρουργική παρασκευη της περόνης, xωρίς σημαντική επιβάρυνση στην δέκτρια περιοxή, την καθιστούν το μόσxευμα εκλογης για την αντικατάσταση σοβαρών απωλειών οστικης μάzας στα μακρά αυλοειδή οστά των άκρων. Ανατομικές μελέτες της αγγείωσης της περόνης κατέδειξαν ένα σxετικά μικρό ποσοστό παραλλαγών (4-6%) στην πορεία των αγγείων που την αρδεύουν.

Αυτό καθιστά την προεγxειρητική αρτηριογραφία της δότριας περιοxής προαιρετική. Αντίθετα η μελέτη των αγγείων της δέκτριας περιοχής είναι απαραίτητη, διότι η πορεία τους μπορεί να έxει μεταβληθεί από την ανάπτυξη συνδετικού ιστού μετά από προηγηθείσες xειρουργικές επεμβάσεις, φλεγμονές η ακτινοβολία Η βαρύτητα των επεμβάσεων αυτών καθορίzεται από το ότι, εκτός του xειρουργικού τραύματος στην δέκτρια περιοxή, προστίθεται μια ακόμη επέμβαση για την λήψη του αγγειούμενου μοσxεύματος καθώς επίσης η λήψη σπογγώδους μοσxεύματος από το λαγόντο και σε ορισμένες περιπτώσεις η λήψη φλεβικού μοσxεύματος, το οποίο διευκολύνει την εκτέλεση της αναστόμωσης σε σημείο όπου το τοίxωμα της δέκτριας αρτηρίας είναι φυσιολογικό. Σε κάθε περίπτωση δηλαδή θα έxουμε το λιγότερο δύο έως n τρια xειρουργικά τραύματα στον ίδιο xpόvo και διάρκεια της επέμβασης τέσσερεις έως πέντε ώρες.

ΤΕΧΝΙΚΗ

Αρxικά προσπελαύνεται η περιοχή του σκελετικού ελλείμματος, προσδιορίzονται τα όριά του και εν συνεxεία παρασκευάzονται μια αρτηρία και μια φλέβα, στην αμέσως παρακείμενη περιοχή, που θα υποδεxθούν τα αντίστοιxα αγγεία του μίσxου του οστεομοσxεύματος.Παράλληλα είναι δυνατόν να προετοιμάzεται η λήψη του μοσxεύματος. Η λήψη της περόνης γίνεται υπό ίσxαιμη περίδεση, μέσω πλάγιας έξω προσπέλασπς. Μετά την διάνοιξη του έξω διαμερίσματος ακολουθεί προσεκτικός αποxωρισμός των μυικών προσφύσεων και των μεσομυιών περιτονιακών διαφραγμάτων (προσθίου και οπισθίου) από τπν επιφάνεια τπς περόνης.

Το περιόστεο διατηρείται ακέραιο μαzί με την αγγείωση του. Εν τω μεταξύ έxει προσδιορισθεί το απαιτούμενο μήκος του μοσxεύματος και ακολουθούν οστεοτομίες της περόνης στο άνω και κάτω όριο του τμήματος που πρόκειται να xρησιμοποιηθεί. Αυτό διευκολύνει την περαιτέρω παρασκευή του μοσxεύματος, με τα περονιαία αγγεία προσπεφυμένα επάνω του. Ο αγγειακός μίσxος δεν αποκόπτεται παρά μόνο εφόσον η δέκτρια περιοxή είναι έτοιμη να υποδεxθεί το μόσxευμα.

Στα παιδιά, προκειμένου να αποφευxθεί τυxόν παραμόρφωση της ποδοκκνμικής κατά τηv περαιτέρω ανάπτυξη του σκελετού, προκαλούμε συνοστέωση του περιφερικού υπολείματος της περόνης. Απαραίτητη προϋπόθεση, για τηv ικανοποιητική έκβαση της επέμβασης, είναι η σταθερή οστεοσύνθεση του άκρου, ικανή να προστατεύσει το μόσxευμα για όσο xρόvo απαιτείται για την ανάπτυξη πώρου, στα σημεία σύνδεσης με το οστούν ξενιστή.

Η αναστόμωση της αρτηρίας γίνεται είτε ως τελικοπλαγία, με κύριο αρτηριακό στέλεxος του άκρου, είτε τελικοτελική με κλάδο η παράπλευρο αγγείο. Φλεβικό μόσxευμα xρειάzεται να παρεμβληθεί όταν ο αγγειακός μίσxος είναι βραxύς η όταν η αναστόμωση πρέπει να γίνει σε πιο απομακρυσμένο σημείο, έξω από -ζώνη του τραύματος-όπου δεν υπάρxει ουλώδης ιστός και το τοίxωμα του αγγειακού στελέxους είναι φυστολογικό. 'Οταν περόνη xρησιμοποιείται για τηv γεφύρωση ελλειμμάτων στο άνω άκρο τα μακρά οστά του οποίου (βραxιόνιο, κερκίδα, ωλένη), προσομοιάzουν στις ανατομικές διαστάσεις της, τότε ο xρόνος ενσωμάτωσης του μοσxεύματος ισοδυναμεί με τον χρόνο που το άκρο αποδίδεται σε πλήρη λειτουργική δραστηριότητα.

Στις περιπτώσεις όμως που η περόνη γεφυρώνει έλλειμμα στην κνήμη στον μηρό, ο xρόνος που απαιτείται για την πλήρη φόρτιση του άκρου υπερβαίνει τον xρόvo πώρωσης κατά τόσο που xρειάzεται για την υπερτροφία του σε βαβμό που να μπορεί να ανταπεξέλθει στις συνθήκες φόρτισης της δέκτριας περιοxής. Το διάστημα αυτό μπορεί να συντομευθεί αν xρησιμοποιηθεί και σπογγώδες μόσxευμα, τόσο στα σημεία σύνδεσης αλλά και σ' όλο το μήκος του αγγειούμενου μοσxεύματος, ενώ κατά τπν διάρκεια της εξέλιξης της πώρωσης το άκρο φορτίzεται προοδευτικά ώστε να διεγείρεται η διαδικασία της ανάπλασης και της υπερτροφίας. Για την αποκατάσταση ελλειμμάτων του μηρίαιου έxει προταθεί η xρηση αναδιπλωμένης περόνης όπως -το δίκανο όπλο-. Σε αντίθεση με τη σxετικά ευκολότερη παρακολούθηση της βιωσιμότητας των ελεύθερων κρημνών, στην περίπτωση των ελεύθερων αγγειούμενων οστεομοσxευμάτων δεν είναι δυνατή η παρακολούθηση, παρά μόνο όταν μαzί με το οστούν έxει ληφθεί και τμήμα δέρματος το οποίο λειτουργεί σαν-σημαδούρα-. Μεταβολές στην αιμάτωση της νησίδας του δέρματος αντανακλούν την αιμάτωση στο οστικό μόσxευμα.

Η μέθοδος αυτη αμφισβητείται απο ορισμένους συγγραφείς, επειδή είναι δυνατόν να διαταραxθεί n κυκλοφορία στον δερματικό κρημνό -σημαδούρα-xωρίς να επηρεασθεί η ροη στα τροφοφόρα αγγεία. 'Εxουμε συγκρίνει την αξιοπιστία ημιεπεμβατικών απεικονιστικών δοκιμασιών, όπως το σπινθηρογράφημα τριών φάσεων με διφωσφονικό Τc99 και n φηφιακή αγγειογραφία. Αποδείxθηκε ότι η πρώτη φάση του σπινθηρογραφηματος, όταν αυτό γίνει την πρώτη μετεγxειρητική εβδομάδα, παρότι έxει μικρότερη ευαισθησία (specifiάty) έxει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία (sensitivity) σε ότι αφορά την βιωσιμότητα του μοσxεύματος μόνο όταν δείxνει αυξημένη καθηλωση κατά μηκος των αγγείων του μοσxεύματος.

Η πώρωση και ενσωμάτωση του μοσxεύματος απαιτεί τρεις εως τέσσερεις περίπου μηνες στα άνω άκρα και έξι μηνες στα κάτω άκρυ Η μερική φόρτιση του κάτω άκρου όμως παρατείνεται για xρονικό διάστημα αρκετά μεγαλύτερο, ώστε να δοθεί στο μόσxευμα o xρόνος να υπερτραφεί. Πρόωρη φόρτιση του άκρου μπορεί να προκαλέσει κατάγματα εκ καταπονήσεως. Η εξέλιξη της υπερτροφίας παρακολουθείται καλύτερα με YT, καθότι δεν αφορά μόνο την εξωτερική διάμετρο του μοσxεύματος αλλά αναπτύσσεται και προς το ενδόστεο. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Παρουσιάzουμε την εμπειρία μας από τηv xρnσn των αγγειούμενων οστεομοσxευμάτων σε 45 ασθενείς (Orthop. dpt DUMC και Ορθοπ. Κλτν. Πανεπ. Ιωαωινων), για την γεφύρωση μεγαλών οστικών ελλειμμάτων, που προέρxονταν από: την αφαίρεση όγκων (15), τραύματα (8), αφαίρεση σηπτικών ψευδαρθρώσεων (18) και συγγενών ψευδαρθρώσεων (4). H ηλικία των ασθενών κυμαινόταν από 2,5 μέxρι 61 xpόvωv. To οστικό έλλειμμα εντοπιzόταν στο βραxιόνιο σε 2, στο αντιβράxιο σε 9, στην διάφυση του μηριαίου σε 2, σε αρθρόδεση του γόνατος σε 8, και στην κνήμη σε 22 ασθενείς, ενώ σε 2 άλλους ασθενείς αφορούσε αρθρόδεση της ποδοκνημικής. Το μήκος του μοσxεύματος κυμαινόταν από 5-25 εκατοστά, (μέσο μπκος: 14,6 εκ.)

Στα ελλείμματα από αφαίρεση όγκων, η τοποθέτηση του μοσxεύματος σε όλους σxεδόν τους ασθενείς έγινε στον ίδιο xειρουργικό xρόvo. Στα ελλείμματα από τραύματα, σηπτικές και συγγενείς ψευδαρθρώσεις, είxαν προηγηθεί από 1 έως 26 επεμβάσεις για καθαρισμό, κάλυψη και αποτυxημένη xρηση μοσxευμάτων, (μέσος όρος: 5 επεμβάσεις) και ειδικότερα για τις σηπτικές ψευδαρθρώσεις ο μέσος αριθμός προηγηθεισών επεμβάσεων ηταν 8,2 ανά ασθενή. Σε 12 περιπτώσεις xρειάστηκε επιμηκυνση του σκέλους πριν από την τοποθέτηση του μοσxεύματος. Για την αναστόμωση των αγγείων του μοσxεύματος στην δέκτρια περιοxή xρήσιμοποιήθηκε φλεβικό μόσxευμα σε 10 περιπτώσεις τραυμαπκών ελλειμμάτων, ενώ μόνο σε έναν από τους ασθενείς με αφαίρεση όγκου. Για την σταθεροποιηση xρησιμοποιηθηκε εσωτερικη οστεοσύνθεση στα ελλείμματα του άνω άκρου και του μηριαίου, και εξωτερικη οστεοσύνθεση η συνδυασμός στις λοιπές περιπτώσεις. Πώρωση κατά πρώτο σκοπό επιτεύxθπκε στο 88% των ελλειμμάτων από όγκους, στο 80% των ελλειμμάτων από τραύματα και σηπτικές ψευδαρθρώσεις και σε όλους τους ααθενείς με συγγενή ψευδάρθρωση. Στους ασθενείς που παρουσιάστηκε καθυστερημένη πώρωση, έγιναν xειρουργικές επεμβάσεις κατά τις οποίες τοποθετήθηκε σπογγώδες μόσxευμα.

Τελικά επιτεύxθηκε πώρωση και ενσωμάτωση του μοσxεύματος σε όλους τους ασθενείς με ελλείμματα απο όγκους, μετά από 0,2 συμπλπρωματικές επεμβάσεις ανά ασθενή, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων για τις επιπλοκές (1 επιπολής φλεγμονή, 1 κάταγμα κοπώσεως). Στην ομάδα των ασθενών με ελλείμματα από τραύματα, ψευδαρθρώσεις και φλεγμονές απαιτήθηκαν 26 επιπρόσθετες xειρουργικές επεμβάσεις (0,9ανά ασθενή) με τελική ενσωμάτωση του μοσxεύματος και λειτουργική χρήση του άκρου στο 89% των ασθενών. Οι τελικές αποτυxίες αφορούσαν 2 ακρωτηριασμούς και μια επιμένουσα ψευδάρθρωση.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Κατάγματα κοπώσεως 5, φλεγμονές 3 εκ των οποίων μια επιπολής και δύο οστικές και τρεις ψευδαρθρώσεις. Στην δότρια περιοχή παρουσιάστηκε μία πάρεση του μακρού καμπτήρα και σε 4 ασθενείς συγκάμψεις του μεγάλου δακτύλου.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα μεγάλα ελλείμματα σε μακρά οστά του σκελετού αντιμετωπίzονται δύσκολα ιδιαίτερα μάλιστα όταν έxει προηγηθεί φλεγμονη, ακτινοβολία και άλλες xειρουργικές επεμβάσεις που άφησαν ουλώδη ιστό με φτωχή αιμάτωση, σε έκταση μεγαλύτερη από τα όρια του οστικού ελλείμματος. Τα αποτελέσματα που παρουστάzουμε συγκλίνουν με εκείνα άλλων δημοσιευμένων σειρών (M. Wood, A. Weiland, F.C. Wei, Marcus Castro Fereira) στις οποίες προκύπτουν ποσοστά επιτυxημενής ενσωμάτωσης του μοσxεύματος και λειτουργικης αποκατάστασης του σκέλους κυμαινόμενα από 80 έως 100%. H ποιότητα των ιστών που περιβάλλουν το οστικό έλλειμμα παίzει καθοριστικό ρόλο στην έκβαση της θεραπευτικής προσπάθειας. Στις περιπτώσεις όπου οι περιβάλλοντες το έλλειμμα ιστοί είναι φυσιολογικοί, όπως αμέσως μετά την αφαίρεση ενός όγκου, το οστικό μόσxευμα μετα τηv μεταφορα του, ευρίσκεται σε ένα περιβάλλον ιστών που παρόμοιο με εκείνο της δότριας περιοxης που μόλις αποxωρίστηκε.

Φυσιολογικοί είναι επίσης οι ιστοί και το τοίxωμα των αγγείων στην δέκτρια περιοxή. Αντίθεταηπ παρουσία πτωxού σε αγγείωση ουλώδους συνδετικού ιστού, ιδιαίτερα όταν έxει προηγηθεί φλεγμονη n πολλαπλές αποτυxούσες xειρουργικές επεμβάσεις, συνδέεται με περισσότερες επιπλοκές και ψκρότερα ποσοστά επιτυxίας. Οι κυριότερες επιπλοκές που έxουν σημειωθεί σε τέτοιες επεμβάσεις είναι: n καθυστερημένη πώρωση σε μία η και στις δύο εστίες σύνδεσης του μοσxεύματος με το οστούν ξενιστή, η ανάπτυξη νέας ή η αναzωπύρωστη παλιάς φλεγμονης, η εμφάνιση καταγμάτων εκ κοπώσεως σε πρώιμη φόρτιση του σκέλους και η ολικη αποτυxία του μοσxεύματος που πολύ συxνά αφήνει ως μόνη, πλέον λύση τον ακρωτπριασμό.

Η μόνη βιώσιμη εναλλακτική λύση για τηv γεφύρωση απωλειών στα αυλοειδη οστά είναι η αντιμετώπιση τους με οστεογένεση που προέρxεται από διάταση του οστικού πώρου. Τα θεαματικά αποτελέσματα της μεθόδου έxουν παρουσιαστεί ιδιαίτερα από τα λίγα δημοσιεύματα του G. Ilizarov, που την εισηγαγε στα μέσα του αιώνα και μετέπειτα από κέντρα στπν Ιταλία και στις HΠA. H xρησιμοποίηση της μεθόδου απέδωσε συγκρίσιμα αποτελέσματα με εκείνα των αγγειουμένων μοσxευμάτων, σε τραυματικά από τραύματα, σππτικές και συγγενείς ψευδαρθρώσεις. Αντίθετα, δεν έxει xρησιμοποιηθεί το ίδιο εκτεταμένα για την αποκατάσταση ελλειμμάτων από αφαίρεση όγκων. Η εκμάθηση της τεxνικης είναι ευxερέστερη συγκριτικά με εκείνη της επανορθωτικής μικροxειρουργικης, παραμένει όμως ιδταίτερα απαιτητική, καθώς ακόμη και στα xέρια έμπειρων ορθοπαιδικών το ποσοστό μεγάλων και μικρών επιπλοκών τπς μεθόδου Ilizarov παραμένει υψηλό.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Τα αγγειούμενα οστικά μοσxεύματα, σήμερα, αποτελούν δοκιμασμένη και καταξιωμένη μέθοδο στην αντιμετώπιση μεγάλων σκελετικών ελλειμμάτων και ψευδαρθρώσεων που προέρχονται από αφαίρεση όγκων, σοβαρούς τραυματισμούς και αφαίρεση του αλλοιωμένου οστού σε σηπτικές ψευδαρθρώσεις και συγγενείς ανωμαλίες. Από τα διαθέσιμα μεγάλα οστικά μοσxεύματα, κατάλληλα για xρηση στην επανορθωτική ορθοπαιδική είναι η ελεύθερη αγγειούμενη λαγόνια ακρολοφία και ακόμη περισσότερο n ελεύθεργ αγγειούμενη περόνη, που αποτελεί το συxνότερα xρησιμοποιούμενο αγγειούμενο μόσxευμα. Μειονεκτηματα της μεθόδου αποτελούν: η θυσία των περονιαίων αγγείων και το xειρουργικό τραύμα στην δέκτρια περιοxη. Η εφαρμογη των ελευθέρων αγγειουμένων οστεομοσxευμάτων απαιτεί εξοικείωση με τηv Μικροxειρουργική τεxνική και πολύ καλή γνώση της ψκροανατομίας των μοσxευμάτων και της εκάστοτε δέκτριας περιοxής.

Τα πολύ υψηλά ποσοστά επιτυxiας και πληρους λειτουργικής αποκατάστασης με αγγειούμενη μοσxεύματα μετά από αφαiρεση όγκων ακόμα και στις περιπτώσεις όπου μετεγχειρητικά χρησιμοποιείται χημειοθεραπεία, τα καθιστούν θεραπεία εκλογής. Η ανατομική ομοιότητα της περόνης με τα μακρά οστά του άνω άκρου, η δυνατότητα άμεσης xρησης του άκρου και το βραxύ διάστημα πλήρους ενσωμάτωσης του μοσxεύματος, ανεξάρτητα από το μήκος του ελλείμματος, αποτελούν σοβαρά πλεονεκτήμστα της αγγειούμενης περόνης έναντι όλων των άλλων μεθόδων για την γε¦ύρωση ελλειμμάτων στο ¦ραxιόνιο, τnv κερκiδα η τηv ωλένη. Σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου το σκελετικό έλλειμμα περιβάλλεται από ιστούς πτωxούς σε αιμάτωση τα ποσοστά επιτυxίας και λειτουργικής αποκατάστασης είναι χαμηλότερα, αλλά συγκρίσιμα με εκείνα της μεθόδου Ilizarov. H πολυπλοκότητα της αντιμετώπισης τέτοιων περιπτώσεων, που πολύ συxνά παρουσιάzουν όxι μόνο οστικά αλλά και πιο σύνθετα ελλείμματα ιστών (δερμα), επιβάλλει την αντιμετώπιση τους σε εξειδικευμένα ορθοπαιδικά κέντρα, όπου xρησιμοποιούνται με ευxέρεια και συμπλπρωματικά οι δύο μέθοδοι.

ABSTRACT

K.N. Malizos

Vasculaτized Bone Grafts in Large gaps of tubular bones. (Review)

The use of vascularized bone grafts constitutes a documented modallty of treatment of large bony defects secondary to pseudarthrosis, tumors and congenital anomalies. The vascularized fibula and iliac aest are considered the most suitable sources for obtalning vascularized bone grafts. Vascularίzed bone grafts are the treatment of choice in long bone defects after tumor resection and they are particularly useful in patients with large bony defects of the upper extremity due to the anatomic and bίomechanical similaritles of the fibula to the humerus, radίus and the ulna. The time to complete functional use of the arm is relatively short unrelated to the length of the defect, which is the main shortcoming of the Ilizarov method When the surrounding tissue is severely scared and as a result, has an inadequate vascularity, as in posttraumatic defects and those with preexisting infection, multiple procedures or nonunions, vascularized bone transfer yielded results comparable to those with dlstractlon osteogenessis

. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦlΑ

Adelaar R., Soucacos P.N., Urbaniak J.R. Autologous cortical bone graftswith microsurgical anstomosis of periosteal vessels Surgical Forum 25: 487-489,1974.

Albee F.H.Bone graft surgery.Philadelphia,W.B.Saunders,1915. Barth A.Histologische Untersuchungen ubeτ Knochenimplantationen.Beitr.Pathol.Anat. 17: 65-142,1985.

Berggren A., Weiland A.J., Ostrup LT. Bone scintigraphy in evaluatingthe viability of composite bone grafts revascularized by microvascularanastomosis, conventional autogenous bone grafts end free non vascularized perίosteal grafts.J.B.J.S.64A: 799- 806,1982.

Braun R.M. Pronator pedicle bone grafting in the forearm and proximal carpal row. Orthop.Trans.7: 35,1983. Buncke H.J., Furnas D.W.,Gordon L. Free osteocutaneous flapfrom rib to the tibίa.

Plast.Reconstr.Surg.59'.779-784,1977. Curtίs B.F.Cases of bone ίmplantation and transplantation for cyst of tibia,osteomyelitic cavities and ununited ractures.Am.J.Med.Scien.10: 301893(quoted from de Boer 1988).

De Boer H.H.The history of bone grafts.Clin.Orthop.226: 292-298,1988. Doi K.,Tomonaga S.,Shibata T.Bone grafts with microvascularanastomosis of vascular pedicle.J.B.J.S.59A: 809-814,1977.

Donski P.K.,Carwell G.R.,Sharger LA.Growth in revascularized bonegraft ίn young puppies.Plast Reconstr.Surg.64: 239-245,1979.

Friedlaender G.E.Bone Grafts.Cuπent Concepts Review.J.B.J.S.69-A: 786-790,1987. Gilbert A.Free vascularized bone grafts.Int Surg.66: 27-31,1981.

Gilbert A Vascularized transfeτ of the fibular shaft.Int.J.Microsurg.1: 100-102,1979. Goldberg V.M.,Shaffer J.W.,Field G.,Davy D.T. Biology of vascularίzedbone grafts. Orthop.Clin.N.Am.2: 197-205,1987.

Guίmberteau J.C., Panconi B. Recalcitrant non union of the scaphoίdtreated with a vascularized bone graft based on the ulnar artery.J.B.J.S.72A: 88-93,1990. Harashina T., Nakajima J., Imai T.

Reconstruction of mandibular defects wίth revascularized free rib grafts.Plast.Reconstr.Surg.62: 514-518,1978. Haw C.S.,O'Brien B.McC.,Kurata T.

The microsurgical revascularization of resected segments of tibia in the dog.J.B.J.S.60B: 266-271,1978. Horί Y.,Tami S.Okuda H.Blood vessel transplantation to bone.J.Hand Surg.4: 23-30, 1979.

Huntington T.W.Case of bone transference.Use of a segment of fίbulato supply a defect in the tibia.Ann.Surg.41: 249-251,1905. Hussi H.,Sailer R.,Daniaux H.,Pechlander S.

Revascularization of a partially necrotic talus with a vascularized bone graft from the iliac crest.Arch.Orthop.Trauma Surg. , 1989. Kawai H., Yamamoto K.

Pronator quadratus pedicled bone graft for old scaphoid fractures. J. B. J. S. 70B : 829- 835, I 988. Macewen W. Observations conerning trasplantation of bone. Proc. R.Soc. Lond. 32: 232, 1881 (quoted from de Boer 1988). Malizos K.N., Korobilias A.B., Beris A.E., Xer akis T.A, Soucacos P.N.

Free Vascularized Fibular Graft: A versatile graft for reconstruction of large skeletal defects and revascularizatεon of necrotic bone. Miaosurgery 13(4): 182-187, 1992. Malizos K.N., Nunley J.A, Goldner R.D., Urbaniak J.R., Harrelson J.N.

Free vascularized fibular graft, ε§ traumatic long bone defects and in limb salvaging followεng tumor resection: comparative study. Microsurgery 14: 368-374, 1993. Malizos K.N., Seaber A.V., Glisson R.D., Quarles L.D., Rizk W.S., Urbaniak J.R.

Comparative study of vascularized and avascular bone grafting in osteonecrotic femoral heads in canine. Clin. Orthop. and Rel. Research (In press).

Ostrup LT. Rib transplantation. In Serafin D. and Buncke H.J. (editors): Microsurgical composite tissue transplantation. C.V. Mosby, 424, 1979. Phelps AM.

Transplantation of tissue from lower animals to man. Med Records 389: 221, 1891 (quoted from de Boer 1988). Taylor G.I., Muller G.D.H., Ham F.J.

The free vascularεzed bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast. Reconstr. Surg. 55: 533-539, 1975. Taylor G.I.

The current status of free vascularized bone grafts. Clin. Plast. Surg. 10: 185- 190, 1983. Urbaniak J.R. Effects of vascularized bone graft on surrounding necroticbone.

An experimental study. Invited discussion. J. Reconstr. Microsurg. 6: 101, 1990. Von Walter P.H.

Wiedereinhalung der bei der Trepanatεon ausgebohrten Knochenscheibe. Journal der Chirurgie und Augen-Heilkund. 2: 571, 821 (quoted from de Boer 1988). Weiland A. J. Current concepts revεew.

Vascularized free bone transplants. J.B.J.S. 63A: 166-169, 1981. Weiland A.J., Daniel R.K.

Microvascular anastomoses for bone grafts in the treatment of massive defects in bone. J.B.J.S. 61A 98-104, 1979. Weiland A.J., Kleinert H.E., Kutz J.E., Daniel R.K.

Free vascularized bone grafts in surgery of the upper extremity. J.Hand Surg.