ΔΕΛΤΙΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
|
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ο υπογράφων ιατρός, δηλώνω υπεύθυνα ότι: 1. είμαι ο φωτογράφος αυτής της φωτογραφίας 2. αποδέχομαι πλήρως όλους τους όρους της προκήρυξης του διαγωνισμού 3. είμαι Ορθοπαιδικός Χειρουργός, ειδικευόμενος, ειδικευμένος η συνταξιούχος ΥΠΟΓΡΑΦΗ: ___________________________________________________ |
|---|
| ONOMAΤΕΠΩΝΥΜΟ : _______________________________________________________________________ | ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: _____________________________________________________________ |
|---|
| TΗΛΕΦΩΝΟ :__________________________________ | ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ :_________________________________ |
| ΤΙΤΛΟΣ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑΣ : _____________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________________ |
|---|
| ΕΠΕΞΗΓΗΜΑΤΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ : __________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________________ |
|---|
| Τεχνικά στοιχεία (μηχανή, φακός, διάφραγμα, ταχύτητα, φωτισμός, film, επεξεργασία κλπ) | _____________________________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________________ |
|---|
| μή συμπληρώσετε αυτό το χώρο |
|---|
| _____________________________________________________________________________________________ | αριθμός___________ ημ. παραλαβής & απόδειξης___________ συναγωνισμός____________ |