ΟΓΚΟΙ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΣ

Κίμων Παπαδόπουλος
Επιμελητής Α' Ορθοπαιδικής Κλινικής
Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο "Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ"

Εργασίες που αναφέρονται στους όγκους του Μυοσκελετικού Συστήματος

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ|ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ|ΕΠΙΔΕΡΜΟΕΙΔΕΙΣ ΚΥΣΤΕΙΣ ΑΠΟ ΕΓΚΛΕΙΣΤΑ|
ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΤΩΝ ΕΛΥΤΡΩΝ ΤΩΝ ΤΕΝΟΝΤΩΝ|ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ|
ΔΕΣΜΙΔΩΜΑ|ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ.|


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι όγκοι της χειρός είναι αρκετά συχνοί και προκαλούν αρκετές φορές διαταραχές στην λειτουργικότητα καθώς και κάποια τοπική ενόχληση. Στην πλειονότητα είναι καλοήθεις. Η γνώση του λοιπόν είναι σημαντική όταν μάλιστα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από τους κακοήθεις όγκους ή τους γενικευμένους καρκίνους καθώς και από τις διάφορες προκαρκινωματώδεις καταστάσεις.
Η θεραπεία τους εξαρτάται από την υφή τους, την ανατομική εντόπιση και την σχέση τους με τα ανατομικά στοιχεία της χειρός και έτσι κάθε όγκος αποτελεί και μια ξεχωριστή οντότητα.
Ο χειρουργός θα πρέπει να κάνει σωστή εκτίμηση του όγκου, της πιθανής διαταραχής της λειτουργικότητας του χεριού όταν αυτός αφαιρεθεί και θα πρέπει να γνωρίζει και την επανορθωτική χειρουργική.
Οι όγκοι εμφανίζονται ανεξάρτητα ηλικίας και έτσι μπορούμε να δούμε αγγειακούς όγκους και σοβαρές μαλαγχρωματικές αλλοιώσεις σε παιδιά.
Για τους ενήλικες υπάρχει βέβαια μεγάλη ποικιλία αιτιών όπως η ηλιακή ακτινοβολία, η ακτινοβολία, το αρσενικό, καθώς και άλλες χημικές ουσίες που μπορούν να προκαλέσουν κακοήθεις νεοπλασίες στο δέρμα των χεριών.
η επιτυχής αντιμετώπισή τους εξαρτάται από την γνώση της βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου, καθώς και από την σωστή κλινική εξέταση, την μελέτη των ακτινογραφιών και των ιστολογικών εξετάσεων. ΄Ετσι θα αποφευχθούν οι λανθασμένες θεραπείες που γίνονται σε χαμηλής κακοήθειας νεοπλάσματα, όπως σ΄ένα βασικοκυτταρικό καρκίνωμα απ΄ότι ένα νεόπλασμα πάλι βασικοκυτταρικό που θα εμφανισθεί σε μια εγκαυματική ουλή ή μια ουλή από ακτινοβόληση.
΄Ετσι λοιπόν θα συζητήσουμε πιο πολύ για τη βιολογική συμπεριφορά των όγκων παρά τον τύπο του ιστού και την εντόπισή του.
η ριζική εκτομή ενός όγκου θα βασισθεί στους κανόνες της χειρουργική για τον καρκίνο, ενώ η επανορθωτική χειρουργική θα γίνει σε δεύτερο χρόνο. Μπροστά δε στην σωτηρία της ζωής του αρρώστου δεν θα σκεφθούμε τη σωτηρία ενός νεύρου ή ενός τένοντα και θα φροντίσουμε να έχουμε ένα τελείως καθαρό άκρο από τον όγκο, από το να προσπαθούμε να προφυλάξουμε διάφορα ανατομικά στοιχεία.
Δεν σημαίνει βέβαια ότι δεν θα καταβληθεί κάθε προσπάθεια να προστατευθούν οι ιστοί. Θα πρέπει να προστατευθούν οι πέριξ ιστοί γιατί η τοπική υποτροπή του όγκου γίνεται με την διασπορά κυττάρων με την λεμφική ή την αιμοφόρο οδό. Ο χειρουργός χειρός που θα αντιμετωπίσει όγκους, χρειάζεται να έχει υψηλή εξειδίκευση και εμπειρία από οποιοδήποτε άλλο αντικείμενο της χειρουργικής χειρός.


ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

Αυτοί είναι :
1) Αντιδραστικές βλάβες
2) Βλεννώδεις ή εκφυλιστικές κύστεις
3) Γιγαντοκυτταρικοί όγκοι των ελύτρων
4) Επιδερμοειδείς κύστεις εξ΄εγκλείστων
5) Πυογόνα κοκκιώματα
6) Αντιδραστικά κοκκιώματα από ξένα σώματα
7) Φλεγμονές από μύκητες
΄Ολοι αυτοί οι όγκοι αποτελούν το 95% των όγκων ή των διογκώσεων της χειρός. αυτό είναι παράδοξο αν σκεφθεί κανείς πόσο πολύ εκτεθειμένο είναι το χέρι σε τραυματισμούς, από χρόνιους μέχρι πολύ σοβαρούς. Το λεπτομερές ιστορικό και η προεγχειρητική σωστή διάγνωση θα βοηθήσουν ώστε να μη γίνει μια περιορισμένης εκτάσεως επέμβαση.


ΕΠΙΔΕΡΜΟΕΙΔΕΙΣ ΚΥΣΤΕΙΣ ΑΠΟ ΕΓΚΛΕΙΣΤΑ

Είναι λιγότερο συχνές από τα γάγγλια αλλά είναι οι πιο κοινοί κυστικοί όγκοι της χειρός. ΄Ενας μικροτραυματισμός μπορεί να προκαλέσει θραύση της κερατίνης στιβάδας μέσα στον υποδόρια ιστό και το επιθήλιο που παραμένει ζωντανό αρχίζει και παράγει κερατίνη ουσία.
Οι κύστεις αυτές για πολλά χρόνια μπορεί να μην αυξάνουν, να είναι ανώδυνες μέχρις ότου αρχίσουν να διαταράσσουν τη λειτουργικότητα της χειρός και να ενοχλούν τον άρρωστο από αισθητικής πλευράς.
΄Εάν υπάρξει κάποια αιμορραγία μεσα στην κύστη, τότε αυτή γίνεται και επώδυνη. ΄Όταν εντοπίζονται στην ραχιαία επιφάνεια του χεριού και των δακτύλων είναι στρογγυλές, κινούνται ελεύθερα και είναι σκληρές στην αφή. Στην παλάμη καλύπτονται από τις περιτονίες και τα άλλα στοιχεία και είναι πιο στερεές και ακίνητες.
Το ιστορικό ενός ανοικτού τραυματισμού θα μας κάνει να υποψιασθούμε την επιδερμοειδή κύστη εξ΄εγκλείστων. ΄Οσο για τη θεραπεία θα πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρος ο επιθηλιακός σάκος για να μην υπάρξει υποτροπή.


ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΤΩΝ ΕΛΥΤΡΩΝ ΤΩΝ ΤΕΝΟΝΤΩΝ

Οι όροι γιγαντοκυτταρικός όγκος και ξανθοχρωματικός όγκος του ελύτρου είναι εσφαλμένοι. Και τούτο γιατί δεν προσβάλουν το έλυτρο και περιέχουν ελάχιστα γιγαντοκύτταρα. Ο JAFFE έχει δώσει την πιο σωστή ορολογία σαν εντοπισμένη μελαγχρωματική οζώδης τενοντοελυτρίτις. Παρ΄όλα ταύτα διεθνώς έχει επικρατήσει ο γιγαντοκυτταρικός όγκος. Είναι ο δεύτερος σε συχνότητα από τους όγκους του χεριού, αγνώστου αιτιολογίας και θεωρείται σαν αντιδραστική αλλοίωση. Η βιολογική συμπεριφορά του ποικίλλει από περιορισμένη σε διηθητική αν και το ιστορικό αποκαλύπτει ότι ο ασθενής παρατηρεί τον όγκο λίγους μήνες πριν πάει στον γιατρό. Συνήθως συμφύεται με τους υποκείμενους ιστούς και όχι με το δέρμα. Η πλήρης εκτομή του όγκου και η παθολογοανατομική εξέταση, θα θέσει την τελική διάγνωση. Μερικές φορές όμως ενώ κλινικά δίδεται η εντύπωση του γιγαντοκυτταρικού όγκου, μικροσκοπικά μπορεί να είναι συνοβιοσάρκωμα.



ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ

Αποτελούν μόνο το 1% των καλοήθων όγκων του χεριού. Είναι συνήθως δύο το νευρειλίνωμα ή σβάνωμα και το νευροίνωμα. Είναι όγκος ενδονευρικός και μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά χωρίς να απωλεσθεί το νεύρο.
Αντίθετα το νευροίνωμα παρεμβάλλεται στις νευρικές ίνες και η αφαίρεσή του είναι δύσκολη χειρουργικά χωρίς κάποια απώλεια της λειτουργικότητας και της κινητικότητας του νεύρου. Το νευροίνωμα συνήθως συνοδεύει την γενικευμένη νευροίνωμάτωση του VON RECKLINGHAUSEN και μπορεί να είναι μεγάλο και πολτώδους συστάσεως.
Αν και έχει ανακοινωθεί κακοήθης εξαλλαγή σε ποσοστό 15-20% πολλοί χειρουργοί συνιστούν αφαίρεση του όγκου μόνο όταν αρχίσει και μεγαλώνει και δημιουργεί προβλήματα. Συνηθως γίνεται ακρωτηριασμός και οι ενδείξεις με τοπική εκτομή είναι περιορισμένες.

Μυοβλάστωμα εκ κοκκιοκυττάρων

Είναι σπάνιος καλοήθης όγκος αγνώστου ιστοπαθογένεσης. Μπορεί να εμφανισθεί σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος και σε οποιαδήποτε ηλικία. Η ριζική τοπική εκτομή εξασφαλίζει την αποτροπή της υποτροπής.

ΛΙΠΩΜΑ

Εάν είναι επιπολής εμφανίζονται σαν ανώδυνες μάζει των μαλακών μορίων και έχουν χαρακτηριστική σύσταση κατά τη ψαλάφιση. Εάν είναι εν τω βάθει είναι ασαφή και ομαλά όταν συμφύονται με τα πέριξ μαλακά μόρια. ΄Οταν εντοπίζονται στον βραχίονα δύσκολα μπορούν να διακριθούν από το φυσιολογικό λίπος, σε αντίθεση με το χέρι που η ποσότης του φυσιολογικού λίπους είναι μικρή καθιστά πιο εύκολη τη διάγνωσή τους.
Η χειρουγική αφαίρεση των λιπωμάτων είναι μερικές φορες δύσκολη. Κι΄αυτό γιατί μπορεί να εμπλέκονται εντός του όγκου νεύρα, αγγεία ακόμη και τένοντες. Ο όγκος αναπτύσσεται βραδέως και συνήθως προκαλεί συμπτώματα από συμπίεση παρακειμένων στοιχείων
Η θεραπεία είναι η τοπική εκτομή που πολλές φορές είναι κάθε άλλο παρά εύκολη. Ευτυχώς τα λιπώματα δεν υφίστανται κακοήθη εξαλλαγή. το λιποίνωμα είναι μια διαφορετική οντότητα όχι νεοπλασματική και μπορεί να προέλθει από την πίεση ενός ανώμαλα αναπτυσσόμενου εγκάρσιου καρπιαίου συνδέσμου σ΄ένα παιδί. Στην περίπτωση αυτή μια απλή αποσυμπίεση χωρίς εκτομή του νευρικού ιστού είναι η συνήθης πρακτική που ακολουθείται.

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ


Με εξαίρεση την ιδιαίτερη αντιμετώπιση των καρκίνων του δέρματος και του ινώδους συνδετικού ιστού, οι ίδιες βασικές αρχές εφαρμόζονται σε όλους τους κακοήθεις όγκους της χειρός. Τις περισσότερες φορές γίνεται και χημειοθεραπεία και τούτο γιατί με εξαίρεση το στρογγυλοκυτταρικό σάρκωμα και τους καρκίνους του δέρματος, λίγοι όγκοι είναι ακτινευαίσθητοι.
Η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εκτομή αλλά παρουσιάζει πολλά διαγνωστικά και τεχνικά προβλήματα. ΄Ετσι πρέπει να απαντηθούν τα δημιουργούμενα ερωτήματα. Ποιάς εκτάσεως θα πρέπει να είναι η ριζική εκτομή; Πότε ενδείκνυται ο ακρωτηριασμός ; Θα διατηρήσουμε τα παρακείμενα μόρια που γειτονεύουν στενά με τον όγκο ;
΄Εχουν περιγραφεί από τον SMITH λεπτολόγες χειρουργικές τεχνικές ώστε να διασωθούν παρακείμενοι χρήσιμοι ιστοί.
η χρήση του ESMARCH απαγορεύεται για την εξαγγείωση λόγω του κινδύνου διασποράς καρκινωδών κυττάρων κατά την εφαρμογή του.
΄Οταν ο όγκος αρχίσει και διηθεί κάποιο διάστημα, τότε η αφαίρεση του θα είναι πιο εκτεταμένη. Για παράδειγμα όταν προσβληθεί το έλυτρον του καμπτήρος του αντίχειρα, τότε μάλλον θα έχουμε διασπορά μέχρι τον καρπό.
΄Οπως γνωρίζουμε η παλάμη χωρίζεται σε διαμερίσματα με τα ινώδη διαφραγμάτια και αυτά δρουν κατά κάποιο τρόπο σαν φυσικός φραγμός στους καρκίνους που δεν έχουν σύσταση από ινώδη συνδετικό ιστό. ΄Ετσι το συνοβιοσάρκωμα που απαντάται στην περιοχή του 4ου και 5ου μετακαρπίου θα απαιτήσει ένα EN BLOC ακρωτηριασμό και των δύο μετακαρπίων και του περιφερικού καρπού, ώστε ο όγκος να αφαιρεθεί όσο το δυνατόν σε υγιή όρια.
΄Αλλοι συγγραφείς ( BOWDEN και BOCHER) προτείνουν ευρεία εκτομή όλων των μαλακών μορίων σε περίπτωση σαρκώματος που ισοδυναμεί με ακρωτηριασμό. Γενικά πάντως η εκτομή έχει περιορισμένες ενδείξεις και όταν γίνεται ο μυς εκτέμνεται ολόκληρος από την έκφυσή του μέχρι την κατάφυση.
Με το σάρκωμα όλες οι συζητήσεις που γίνονται για τη θεραπεία είναι πάνω στη βάση ότι ο ασθενής είναι ελεύθερος μεταστάσεων. Αν υπάρχουν μεταστάσεις τότε η θεραπεία τροποποιείται. Επειδή τα σαρκώματα γενικώς μεθίστανται πρώτα στους πνεύμονες, θα πρέπει να γίνει λεπτομερής έλεγχος αυτών ακόμη και με αξονική τομογραφία που αποκαλύψει πολύ μικρά οζίδια στο παρέγχυμα που δεν είναι ορατά με τις απλές τομογραφίες.
Και αν ανακαλυφθούν όμως μεταστάσεις δεν αποκλείουν απαραίτητα την θεραπεία της πρωτογενούς βλάβης. Οι μεμονωμένες πνευμονικές μεταστάσεις μπορούν να θεραπευτούν είτε με λοβεκτομή, με τμηματεκτομή ή απλή εκτομή. Οι όγκοι των μαλακών μορίων είναι πολύ μικροί σε αριθμό και έτσι χρειάζονται πολλά περιστατικά για να γίνουν συγκριτικές μελέτες για τη θεραπεία.
΄Ενας αριθμός σαρκωμάτων ειδικά αυτών που εξορμώνται από την συνοβιακή μεμβράνη μπορεί να κάνει μεταστάσεις στα γειτονικά λεμφογάγγλια. ΄Ετσι προεγχειρητικά θα πρέπει να γίνει προσεκτική εξέταση στην παρατροχίλια απόφυση και την μασχάλη και μεγάλη βοήθεια θα προσφέρει η ξηρογραφία από ότι η αξονική τομογραφία της περιοχής.
Το αν θα αφαιρεθούν οι λεμφαδένες θα εξαρτηθεί από τη κλινική εξέταση, τα ακτινολογικά ευρήματα και από την ιστολογική εξέταση του τύπου του όγκου.


ΔΕΣΜΙΔΩΜΑ (ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΙΝΩΜΑ - DESMOID) Ή ΕΞΩ - ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΔΕΣΜΙΔΩΜΑ

Τα κακοήθη ινωματα είναι τα πλέον δύσκολα προβλήματα στο πεδίο της χειρουργικής της χειρός. Ευτυχώς είναι αρκετά σπάνια.
Παρ΄όλο που έχουν ανακοινωθεί μεγάλες σειρές δεν έχει αναλυθεί ξεκάθαρα η εντόπισή τους και τα αποτελέσματα των διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων που ακολουθήθηκαν. Για 75 τουλάχιστον χρόνια ανήκαν στους δυνητικά κακοήθεις όγκους και μέχρι πρόσφατα δεν έχουν ανακοινωθεί μεταστάσεις που προέρχονται από αυτούς τους όγκους.
Τοπικά όμως είναι άκρως επιθετικοί και διαψεύδεται η καλοήθεια των μικροσκοπικών ευρηματων. ΄Ετσι πολλά αντικαρκινικά ινστιτούτα κατατάσσουν το δεσμίδωμα σαν ένα χαμηλού βαθμού κακοήθειας ινοσάρκωμα.
Η θεραπεία του δεσμιδώματος είναι πολύ δύσκολη λόγω των πολλαπλών τοπικών υποτροπών, οι οποίες απαιτούν πολλες φορές ακρωτηριασμό για να αποφευχθεί περαιτέρω διασπορά.
Η μικροσκοπική του εικόνα μπορεί να μοιάζει με φυσιολογικό ινώδη ιστό στο εγχειρηματικό πεδίο και είναι πολλές φορές αδύνατο να προσδιορισθεί εάν η διηθείσα περιοχή έχει καθαρισθεί από τον όγκο.
Η EN BLOC εκτομή ή ακόμη και ο ακτινωτός ακρωτηριασμός συνήθως παρουσιάζουν τοπική υποτροπή. ΄Ετσι ο βαθμός της εκτομής σε κάθε περίπτωση θα εξαρτηθεί από την ανατομική του εντόπιση, την δυνατότητα για επαναρθωτική χειρουργική και ο άρρωστος θα πρέπει να γνωρίζει τις περιπέτεις αυτής της νόσου.

ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΙΝΩΔΕΣ ΙΣΤΙΟΚΥΤΤΩΜΑ

Παρ΄όλο ότι είναι σπάνιος όγκος των μαλακών μορίων όλο και πιο συχνά τον βλέπουμε τα τελευταία χρόνια. Για μεγάλο διάστημα ανήκε στην ίδια κατηγορία με το λιποσάρκωμα και το ραβδομυοσάρκωμα. Το περιέγραψαν οι O ' BRIEN και SHOUT το 1964.Μερικοί πιστεύουν ότι μια ομάδα των ινοσαρκωμάτων αλλά οι περιοσσότεροι υποστηρίζουν ότι ο όγκος έχει προέλευση τα ιστιοκύτταρα.
Η συχνότητα των μεταστάσεων δεν είναι διαφορετική μεταξύ του ακρωτηριασμού ή της τοπικής ριζικής εκτομής, αλλά έχει περιγραφεί ότι το 58% των όγκων που έγινε τοπική εκτομή ενεφάνεισε τοπική υποτροπή. Δεν έχει αποδειχθεί ότι ο ακρωτηριασμός προλαμβάνει τυχόν μεταστάσεις.
΄Ετσι θα μπορούσαμε να πούμε ότι όταν δεν προσβάλλονται σκελετικοί μύες μπορεί να γίνει τοπική ριζική εκτομή με ή χωρίς καθαρισμός των επιχώριων λεμφαδένων.
Εάν όμως προσβάλονται σκελετικοί μύες θα γίνει ακρωτηριασμός. Επειδή η πιθανότης μεταστασεων είναι πάνω από 40% παρά την χειρουργική θεραπεία, μπορούμε να συστήσουμε χημειοθεραπεία με ανδριαμυκίνη και μεθοτρεξάτη.

ΕΠΙΘΗΛΙΟΕΙΔΕΣ ΣΑΡΚΩΜΑ

Αυτός ο όγκος ανακαλύφθηκε και περιγράφηκε πρόσφατα. ΄Εχει μια απρόβλεπτη φύση, είναι δύσκολος στην θεραπεία παρά την ήπια κλινικά και μικροσκοπικά εμφάνισή του.
Η προέλευσή του ακόμη τελεί υπό αμφισβήτηση αν και με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο φαίνεται ότι έχει σχέση με τα συνοβιακά κύτταρα, τους τένοντες και τις απονευρωσεις. Η βλάβη αρχίζει συνήθως από τον υποδόριο ιστό και στην αρχή είναι μια ανώδυνη πλάκα η οποία αργότερα μπορεί να εξελκωθεί στο κέντρο της.
Πολλές φορές έχει γίνει λανθασμένη διάγνωση σαν κοκκιώδες φλεγμονή, χρόνιο έλκος και σαν μολυσματική μυρμηκία. Αλλά και η ιστολογική εξέταση έχει δώσει λανθασμένη διάγνωση πολλές φορές ότι είναι καλοήθης επεξεργασία. Η διασπορά του όγκου γίνεται με τις περιτονίες, τα έλυτρα των τενόντων και τα λεμφογάγγλια του υποδόριου ιστού.
Σε περίπτωση προσβολής των λεμφαδένων η πρόγνωση είναι πολύ κακή και το 67% των ασθενών θα πεθάνει μέσα σε 5 χρόνια. ΄Ολο και πιο πολλοί συγγραφείς συστήνουν ακρωτηριασμό και μάλιστα ταχύτατα με ταυτόχρονο καθαρισμό των επιχωρίων λεμφαδένων. Για την χημειοθεραπεία όμως δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για την αποτελεσματικότητά της και τούτο γιατί όσοι ασθενείς υπεβλήθησαν σ΄αυτή ήταν τις περισσότερες φορες στο τελικό στάδιο με μεταστάσεις.
Ο χειρουργός τέλος θα πρέπει να γνωρίζει ότι το επιθηλιοειδές σάρκωμα ανταποκρίνεται πολύ άσχημα στην θεραπεία.

ΤΕΝΟΝΤΟΣΥΝΟΒΙΟΣΑΡΚΩΜΑ


Ο όρος έχει τεθεί όχι γιατί ο όγκος εμφανίζεται στην συνοβιακή μεμβράνη, αλλά διότι έχει κοινό στοιχείο να μοιάζει με την υφή των αρθρώσεων του ορογόνου θυλάκου και των ελύτρων των τενόντων. Επειδή είναι μεσεγχυματικής προέλευσης μπορεί να εμφανισθεί σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος.
Το εμφανιζόμενο πάντως συνοβιοσάρκωμα στα δάκτυλα της χειρός έχει την καλύτερη πρόγνωση και η 5ετής επιβίωση μπορεί να είναι 100%.
Το μέγεθος του όγκου παίζει σοβαρό ρόλο για την πρόγνωση. ΄Ετσι όγκοι με διάμετρο μικρότερη των 5εκμ. έχουν πενταετή επιβίωση σε ποσοστό 74%, ενώ αν ο όγκος είναι μεγαλύτερος των 5εκμ. μόνο 26%. Οι συγγραφείς ομόφων ασυμφωνούν ότι ο ακρωτηριασμός με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό είναι προτιμότερος από την τοπική εκτομή.

ΡΑΒΔΟΜΥΟΣΑΡΚΩΜΑ


Εξορμάται από το πρωτογενές κύτταρο του γραμμωτού μυός. Υπάρχουν τέσσερις βασικοί τύποι κυττάρων : ο εμβρυίκός, ο πολύμορφος, ο κυψελιδωτός και ο βοτρυοειδής. Μεγάλη πρόοδος έχει γίνει με την χημειοθεραπεία που πρέπει να συνοδεύει την χειρουργική εκτομή και βοηθάει στο να έχουμε καλύτερη πρόγνωση.
Παρ΄όλα ταύτα είναι ένας όγκος με πάρα πολύ κοινή πρόγνωση.
Περίληψη :
Σαν γενική λοιπόν παρατήρηση για την αντιμετώπιση των κακοήθων νεοπλασιών που
αναφερθήκαμε είναι ότι αυτός που θα ασχοληθεί με αυτές να έχει καλή γνώση της χειρουργικής του καρκίνου, να ερευνά με λεπτομέρεια για μεταστάσεις και να έχει στενή συνεργασία με ένα έμπειρο παθολογοανατόμο και με ένας ογκολόγο για να επιτευχθεί το καλύτερο επιθυμητό αποτέλεσμα.


ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ

το ευτύχημα μ΄αυτούς είναι ότι είναι ορατοί και δίνουν την δυνατότητα για μια πρώιμη θεραπευτική αντιμετώπιση.
΄Ετσι το κύριο μέλημα είναι να διαγνώσουμε εάν είναι κακοήθεις ή προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις. η αύξηση της συχνότητας του κακοήθους μελανώματος τα τελευταία χρόνια έχει βελτιώσει κατά πολύ την ικανότητα να θεραπεύονται αυτοί οι όγκοι όταν διαγνωσθούν έγκαιρα.
το να γνωρίζει κανείς ορισμένα στοιχεία της ανατομικής του δέρματος, βοηθά στην καλύτερη γνώση της βιολογικής συμπεριφοράς αυτών των όγκων. τα ανατομικά στοιχεία της επιδερμίδας είναι εξαιρετικά λεπτότερα από το χόριο. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές ως προς το πάχος της. Για παράδειγμα το παχύ και κερατινοποιημένο δέρμα της παλάμης με την λεπτή επιδερμίδα της ράχης της χειρός.
Η τελευταία περιέχει τους θυλάκους των τριχών που απουσιάζουν από την παλάμη, που έχει όμως άφθονους ιδρωτοποιούς αδένες.
Τα κύτταρα που παράγουν την χρωστική, τα μελανινοκύτταρα βρίσκονται στην βασική στιβάδα της επιδερμίδας κατά μήκος με άλλα άωρα κύτταρα της τα κύτταρα που παράγουν κερατίνη. Τα τελευταία αναπτύσσονται σε πλέον επιπολής στιβαδες της επιδερμίδας.
Οι διάφορες χρωστικές συμπεριλαμβανομένων της αιμοσφαιρίνης και της μελανίνης βοηθούν την χρώση του δέρματος.
Η επιδερμίδα λοιπόν αποτελεί την κυριότερη στιβάδα και σ΄αυτήν βρίσκονται τα εξαρτήματα του δέρματος όπως για παράδειγμα οι θύλακοι των τριχών και οι σμηγματογόνοι αδένες.
Διαιρείται στην επιπολής στιβάδα που καλείται θηλοειδής και προσεκβάλλει εντός των επαρμάτων της επιδερμίδας και στην εν τω βάθει στιβάδα την δικτυωτή ή χόριο που βρίσκεται πάνω από το υποδόριο λίπος. Θα πρέπει κανέις να γνωρίζει το λεμφαγγειακό δίκτυο της χειρός που αποτελείται από τα ραχιαία και τα παλαμιαία δακτυλικά λεμφαγγεία που διά των μεσοδακτυλίων διαστημάτων καταλήγουν στην ραχιαία επιφάνεια της χειρός.
Η πορεία τους είναι παρόμοια με εκείνη του φλεβικού δικτύου. ΄Ετσι τα λεμφαγγεία της παλάμης συνατνούν το ραχιαίο δίκτυο, ένα γεγονός που το βλέπουμε από το οίδημα της ραχιαίας επιφάνειας σε φλεγμονές της παλάμης.
Κατά την πορεία τους προς του λεμφαδένες της μασχάλης, τα λεμφαγγεία της ωλένιας πλευράς έρχονται σε επικοινωνία με τους λεμφαδένες της παρατροχίλιας απόφυσης και του έσω επικονδύλου. Αντίθετα τα λεμφαγγεία της κερκιδικής πλευράς διαδράμουν κατά μήκος της κεφαλικής φλέβας και μπορεί να βρει κανείς προσβεβλημένους λεμφαδένες στην περιοχή μεταξύ μείζονος θωρακικού μυός και δελτοειδούς.
΄Ετσι το καρκίνωμα εκ πλακωδών επιθηλίων και το κακοήθες μελάνωμα μπορούν να μεθίστανται διαμέσου αυτών των οδών.

ΤΥΠΟΙ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ
Η γνώση των καλοήθων όγκων θα βοηθήσει ώστε να μην υπάρχει σύγχυση με τους κακοήθεις όγκους. ΄Ετσι πολλές φορές συγχέεται ένα πυογόνο κοκκίωμα με ένα αμελανωτικό μελάνωμα και ένα κεροτοακάνθωμα με ένα καρκίνωμα εκ πλακωδών επιθηλίων.
Οι χρόνιοι τραυματισμοί του δέρματος γενικά και η ακτινοβολία όπως και το αρσενικό δημιουργούν πολλές φορες προκαρκινοματώδεις καταστάσεις, λόγω των εκτεταμένων καταστροφών και προκαλούν μεγάλες δυσκολίες στην θεραπεία. Και τούτο γιατί το βάθος της καταστροφής είναι συχνά μεγαλύτερο απ΄ότι διαπιστούται κλινικά.
Αν και τα κακοήθη νεοπλάσματα του δέρματος της χειρός είναι σπάνια θα πρέπει να τα γνωρίζουμε γιατί τα περισσότερα μεθίστανται και προκαλούν τον θάνατο. ΄Ετσι θα μπορεσουμε να τα αντιμετωπίσουμε σωστά και η χειρουργική αποκατάσταση θα ελαχιστοποιήσει την παραμόρφωση του χεριού και την μείωση της λειτουργικότητάς του.

ΒΑΣΙΚΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Είναι πολύ σπάνια νεοπλασία. Συχνά είναι ερυθηματώδης και εξελκούται στο κέντρο, τα δε όρια είναι υπεγερμένα όπως ένα μαργαριτάρι. Σπάνια μεθίσταται. η θεραπεία είναι η ριζική εκτομή πάνω σε υγιή όρια. Προηγείται πάντοτε σχεδιασμός προεγχειρητικος, ώστε ο παθολογοανατόμος να εξακριβώσει εάν έγινε σωστή εκτομή και αν κρίνεται απαραίτητη κάθε επιπρόσθετη θεραπεία. Η σωστή πάντως και σίγουρη θεραπεία απαιτεί πρώτα μια βιοψία και λαμβάνονται όλες οι προφυλάξεις που περιλαμβάνουν την αλλαγή εργαλείων, των οθονίων και των γαντιών. Επιβάλλεται η καλή πλύση του τραύματος και όλα αυτά γίνονται για να αποφευχθεί η μόλυνση των παρακειμένων ιστών από τα καρκινικά κύτταρα.

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΕΚ ΠΛΑΚΩΔΩΝ ΕΠΙΘΗΛΙΩΝ
Είναι ένας από τους πιο συχνούς κακοήθεις όγκους της χειρός και μεθίσταται. Η πρώτη οδός μεταστάσεως είναι οι επιχώριοι λεμφαδένες. Μπορεί να ξεκινήσει από διάφορες προκαρκινωματώδιες καταστάσεις όπως οι υπερκερατώσεις από ηλιακή ακτινοβολία και από το αρσενικό. Μετά την αφαίρεση του όγκου η αποκατάσταση της περιοχής θα γίνει με ένα δερματικό μόσχευμα.
΄Οταν η βλάβη είναι περιφερικά όπως π.χ. στην ονυχοφόρο φάλαγγα, γίνεται ακρωτηριασμός στο όριο της μέσης φάλαγγας. Μερικές φορες ο όγκος μπορεί να παρουσιασθεί στην περιοχή του όνυχος και θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από τις βλάβες της κοίτης του όνυχος.
Ο όγκος μπορεί να προσβάλλει γειτονικούς ιστούς συμπεριλαμβανομένου ακόμη και του υποκειμένου οστού. Επιβεβλημένος είναι ο ακρωτηριασμός της ονυχοφόρου φάλαγγας σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος και ο συχνός επανέλεγχος. Η ευρεία εκτομή του όγκου στις άλλες περιοχές του χεριού θα απαιτήσει 2 εκμ. υγιή όρια.

ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑ
Είναι ένας ύπουλος και ταχύτατα εξελισσόμενος όγκος που οδηγεί στον θάνατο. Η συχνότητά του έχει εμφανίσει μια αξιοσημείωτη αύξηση και η γνώση των καλοήθων μελαχρωματικών σπίλων και όγκων του δέρματος θα βοηθήσει ώστε να μη γίνονται λάθη.
Τύποι σπίλων
Οι σπίλοι ("ελιές") αποτελούν συναθροίσεις μελανινοκυττάρων που συνήθως εμφανίζονται μετά την γέννηση και προσδιορίζονται γενετικά. Περιλαμβανουν τις εφηλίδες, του μισχτού, του σύνθετους και τους ενδοδερμικούς σπίλους.
Οι εφηλίδεςτης γεροντικής ηλικίας είναι αλλοιώσεις σχετικά ομοιόμορφες χρώματος κιτρινόμαυρου προς το σκούρο καφέ και ποικίλλουν σε μέγεθος. Εμφανίζονται συνήθως σε εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές του σώματος και δεν είναι ασυνήθεις στο δέρμα των χεριών.
Δεν χρειάζονται καμιά θεραπεία.
Πολλοί υποστηρίζουν ότι υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ των σπίλων και του μελανώματος, ενώ άλλοι διαφωνούν . Οι σπίλοι έχουν κανονικό χρώμα και φυσιολογικά όρια. Δεν εμφανίζονται αμέσως μετά την γέννηση αλλά αναπτύσσονται νωρίς στη ζωή και συνεχίζουν να εμφανίζονται κατά την ωρίμανση. Πολλές φορές κατά την εγκυμοσύνη το χρώμα τους μπορεί να γίνει πιο σκούρο.
Διάφορα χαρακτηριστικά των σπίλων είναι τα παρακάτω:
Οι σύνθετοι σπίλοι είναι ελαφρώς επηρμένοι και έχουν μελαγχρωματικά κύτταρα και στην περιοχή πρόσφυσής τους στην επιδερμίδα.
Οι μισχωτοί σπίλοι είναι επίπεδες αλλοιώσεις με τα μελανινοκύτταρα να βρίσκονται στην επιδερμίδα πάνω από τη βασική στιβάδα.
Οι ενδοδερμικοί σπίλοι είναι υπεγερμένοι και έχουν μελαγχρωματικά κύτταρα εντός της επιδερμίδας. Οι κυανοί σπίλοι έχουν λεία επιφάνεια και ομοιόμορφο μπλε χρώμα. Βρίσκονται στα πόδια και στην ράχη των χεριών. Τα μελανινοκύτταρά τους βρίσκονται στην εν τω βάθει επιδερμίδα και σπάνια υφίστανται κακοήθη εξαλλαγή.
Οι γιγαντιαίοι μελαγχρωματικοί σπίλοι (στον κορμο) μπορεί να εξαλλαγούν σε ποσοστό 15% σε κακοήθες μελάνωμα σε οποιαδήποτε ηλικία ακόμη και στην παιδική.

ΣΥΝEΧΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΛΕΞΗΣ " ΟΓΚΟΙ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΣ"



ΑΡΧΗ ΣΕΛΙΔΑΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΩΝ

Εργασίες που αναφέρονται στους όγκους του Μυοσκελετικού Συστήματος


H σελίδα κατασκευάσθηκε από τον Νικο Βαχαβιόλο E-mail: niva@scorpion.diavlos.forthnet. gr και είναι ενημερωμένη την 7 - 4 -1996