2η Συνάντηση Ορθοπαιδικών Χειρουργών στο Internet. 1- 30 Δεκεμβρίου 1997


Αποστολή Ερωτήσεων και Σχολίων.Aπαντήσεις των Συγγραφέων και Συζήτηση

ΚΑΤΑΓΜΑ ΤΟΥ ΕΣΩ ΦΥΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ 3D ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

FRACTURE OF THE MEDIAL TUBERCLE OF THE POSTERIOR PROCESS OF THE TALUS TREATED NONOPERATIVELY. DIAGNOSIS AND TREATMENT WITH 3D CT SCANNING

401 ΓΕΝΙΚΟ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
Α' ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Χ.Κ. ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ , Κ. ΚΑΡΛΙΑΥΤΗΣ, Γ.Α. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΑΘΗΝΑ , Λεωφ. Μεσογείων και Κατεχάκη 138 ,ΤΚ 15669
Τηλ : 01 - 7494364 , 01 -7494371 , Fax : 01-7494605 E-mail : enos@ath.forthnet.gr

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Πρόκειται για άνδρα 21 ετών, ο οποίος υπέστη μετά από πτώση εξ ύψους περίπου 2 μέτρων ,κατά τη διάρκεια γυμναστικών ασκήσεων , κάκωση της Δεξιάς Ποδοκνημικής άρθρωσης . Ο μηχανισμός της κάκωσης ήταν , σύμφωνα με τον ασθενή , συνδυασμός υπτιασμού και έκτασης της ποδοκνημικής .
Αισθάνθηκε οξύ άλγος , ιδίως στην περιοχή του έξω σφυρού, και δεν ήταν ικανός να φορτίσει το κάτω άκρο , το οποίο εμφάνισε εντός μιας ώρας έντονο οίδημα εκατέρωθεν και των δύο σφυρών . Αρχικά τοποθετήθηκε γύψινος νάρθηκας και τέθηκε σε αντιφλεγμονώδη αγωγή . Την επομένη ημέρα εξετάσθηκε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας .

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Παρατηρήθηκε έντονο οίδημα στην περιοχή και των δύο σφυρών , εκχύμωση κάτωθεν αυτών , ιδιαίτερα έντονη ευαισθησία όπισθεν του έσω σφυρού που επιτείνονταν στην προσπάθεια έκτασης της άρθρωσης . Άλγος εκλύονταν στην περιοχή αυτή μετά από ταχεία έκταση του μεγάλου δακτύλου .
Η έκταση της ποδοκνημικής ήταν περιορισμένη στις 0 μοίρες λόγω του οιδήματος και του άλγους , ενώ η κάμψη της δεν ήταν ιδιαίτερα περιορισμένη .
Έλεγχος της κινητικότητας της υπαστραγαλικής άρθρωσης δεν ήταν ευχερής λόγω έντονου άλγους . Αδρός νευρολογικός και αγγειολογικός έλεγχος απέβη αρνητικός . Ο ασθενής εστάλη για ακτινολογικό έλεγχο.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ



Εικόνα 1 Προσθιοπίσθια ακτινογραφία Δεξιάς Ποδοκνημικής . Απεικονίζεται κάταγμα στην έσω επιφάνεια του αστραγάλου , χωρίς όμως να είναι δυνατός ο προσδιορισμός του μεγέθους ή της ακριβούς θέσης του κατεαγότος τεμαχίου. Η Πλαγία ακτινογραφία δεν παρέχει ιδιαίτερες πληροφορίες.


Εικόνα 2 Αξονική Τομογραφία της περιοχής , εγκάρσιες τομές . Απεικονίζεται κάταγμα του έσω φύματος της οπίσθιας απόφυσης του αστραγάλου . Διαπιστώνεται η ακριβής θέση του κατάγματος και το μέγεθος του οστικού τεμαχίου


Εικόνα 3 Τρισδιάστατη ανασύσταση της αξονικής τομογραφίας . Άποψη εκ των όπισθεν.



ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η οπίσθια απόφυση του αστραγάλου σχηματίζει το μικρό οπίσθιο τμήμα της οροφής της υπαστραγαλικής άρθρωσης . Σχηματίζεται από το έσω και το έξω φύμα μεταξύ των οποίων βρίσκεται αύλακα , από την οποία διέρχεται ο τένοντας του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου του ποδιού . Για αυτό τον λόγο εκλύονταν άλγος στην περιοχή του κατάγματος με την έκταση του μεγάλου δακτύλου .
Στο έσω φύμα καταφύεται ο οπίσθιος κνημοαστραγαλικός σύνδεσμος , ενώ το έξω φύμα αρθρώνεται σχηματίζοντας συγχόνδρωση με το τρίγωνο οστάριο, στο οποίο καταφύονται με τη σειρά τους ο οπίσθιος αστραγαλοπερονιαίος και ο οπίσθιος αστραγαλοπτερνικός σύνδεσμος .
Λίγες περιπτώσεις κατάγματος της οπίσθιας απόφυσης έχουν περιγραφεί και το προκύπτον οστικό τεμάχιο περιλαμβάνεται στα αίτια πρόκλησης συνδρόμου ταρσιαίου σωλήνα . Περίπου 10 περιπτώσεις κατάγματος του έσω φύματος έχουν αναφερθεί στην βιβλιογραφία , αφορούν όμως σε επώδυνες ψευδαρθρώσεις , κακώσεις της ποδοκνημικής υψηλής βίας με εξάρθρημα της υπαστραγαλικής άρθρωσης , καθώς και απόσπαση μεγάλων τεμαχίων τα οποία καθηλώθηκαν χειρουργικά . Η αρθρογραφία σχετικά με την συντηρητική αντιμετώπιση αυτών των κακώσεων είναι ελάχιστη.
Μετά την ολοκλήρωση του ακτινολογικού ελέγχου αποφασίστηκε συντηρητική αντιμετώπιση της κάκωσης λόγω του μικρού μεγέθους του κατεαγότος τμήματος και της μικρής παρεκτόπισης , περίπου 1.5 mm , αυτού . Τοποθετήθηκε γύψινος επίδεσμος για 6 εβδομάδες ο οποίος μετατράπηκε σε περιπατητικό για 6 ακόμα εβδομάδες .
Στην εξέταση χωρίς γύψο στο ενδιάμεσο ,η ευαισθησία είχε εντοπισθεί πίσω από το έσω σφυρό και ήταν ήπια σε ένταση ,ενώ ακτινολογικά εμφανίζονταν πορεία πώρωσης . Μετά την αφαίρεση του γύψου ,στους 3 μήνες από την κάκωση , ο ασθενής δεν εμφάνιζε εντοπισμένη ευαισθησία , ενώ η κινητικότητα της υπαστραγαλικής και της ποδοκνημικής άρθρωσης ήταν περιορισμένες . Ακολουθήθηκε πρόγραμμα φυσικοθεραπείας για ένα μήνα ακόμα με σχεδόν πλήρη αποκατάσταση της κινητικότητας των αρθρώσεων .
Λόγω της δυσχέρειας απεικόνισης της οπίσθιας απόφυσης του αστραγάλου και την αδυναμία διενέργειας αξονικής τομογραφίας σε όλες τις ύποπτες περιπτώσεις , εφαρμόσαμε δύο ειδικές λοξές προβολές της ποδοκνημικής που επιτρέπουν της καλύτερη απεικόνιση της περιοχής αυτής .



Εικόνα 4 Προσθιοπίσθια ακτινογραφία της δεξιάς ποδοκνημικής άρθρωσης μετά από 3 μήνες ακινητοποίησης . Πλήρης πώρωση του κατάγματος στην ανατομική του θέση


Εικόνα 5 Αξονική Τομογραφία της περιοχής , εγκάρσιες τομές . Πώρωση του κατάγματος.


Εικόνα 6 Τρισδιάστατη ανασύσταση της αξονικής τομογραφίας. Άποψη εκ των όπισθεν. Πώρωση του κατάγματος.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Κακώσεις σαν την περιγραφόμενη διαλάθουν εύκολα της προσοχής λόγω της επικαλυπτόμενης θέσης της οπίσθιας απόφυσης και των φυμάτων της , είναι υπαρκτές όμως και μπορούν να καταλήξουν σε επώδυνες ψευδαρθρώσεις . Καθοδηγούμενοι από τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης θα πρέπει να αναζητούμε την ύπαρξη της κάκωσης αυτής χρησιμοποιώντας διαφορετικές ακτινολογικές προβολές .

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Cedell , Acta orthop. Scand. 45,454-461 ,1974
2. Ebraheim, Clin.Orthop. 303, 226-230 ,1994
3. Ebraheim , Foot Ankie Int. 16(11) ,734-739 , 1995
4. Kanbe , Foot Ankle Int. , 16(3) , 164-166 , 1995
5. Naranja , J. Orthop. Trauma , 10(2) , 142-144 , 1996
6. Stefko , JBJS , 76A , 116-118 , 1994
7. Yeung , Foot Ankle Int. , 17(4) , 226-229 , 1996



Αποστολή Ερωτήσεων και Σχολίων. Aπαντήσεις των Συγγραφέων και Συζήτηση